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骨关节炎是一种什么病？这篇全说透了！

2021

02/01

玖玖骨科

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随着年龄的增长，越来越多的人出现了膝盖痛、腰背痛，尤其是上下楼时膝盖疼痛明显，休息后可减轻，老年人大多管这叫“风湿”，其实，准确地说，你很大可能患的是“骨关节炎（OA）”。那么，OA到底是一种什么病呢？OA是一种退行性病变，是由于年龄增长、肥胖、关节劳损、创伤等诸多因素引起的以关节软骨退化、关节骨质增生为特征的慢性关节病，又称退行性关节炎、老年性关节炎等。OA按病因分为原发性OA和继发性OA。前者是指原因不明的OA，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。有时很难鉴别原发性OA和继发性OA。

据统计，我国40岁以上人群OA患病率为46.3%，70岁以上患病率62.0% ^[1]，这意味着我国的老年人中有一大半都被这种疾病所折磨。更值得注意的是，近年来研究显示OA的发病有年轻化趋势。OA初期主要表现为活动时的关节疼痛，休息后好转，随着疾病的进展，可出现持续的疼痛，甚至会导致关节畸形、影响关节功能，严重时可致残。

OA是关节退行性病变，属自然现象，所以OA不能治愈。患者的临床表现也轻重不一，轻症患者需注意日常生活中保护好受累关节，但对于重症患者，则需规范治疗，可很大程度上缓解症状、控制疾病发展、保护关节功能。OA规范治疗的前提是大家对疾病的认识提高，了解哪些症状疑似OA、需积极就诊。本文将系统阐述OA的常见临床表现及治疗方案。

OA的临床表现

1. 关节疼痛

这是OA最常见的症状，全身多处关节均有可能受累，其中以负重关节最常见且症状最重，如膝关节、髋关节及脊柱等 ^[2]。关节疼痛初期表现为轻中度间断性隐痛，特点是活动时加重，休息后可好转。急性发作时可出现关节的疼痛明显加重伴肿胀。此外，关节疼痛还与天气变化有关，如果患者长期处于寒冷、潮湿环境，疼痛会加重。OA患者晚期可能出现持续性疼痛或夜间痛。

2. 关节活动受限及晨僵

不少OA患者会出现关节活动受限，常见于腰椎、膝等活动时的主要关节。部分患者会在晨起时感到关节僵硬及发紧感（晨僵），活动后可以缓解。晨僵时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，很少超过三十分钟。随着患者病情进展，可出现关节绞锁，关节活动进一步受限等。

3. 骨摩擦感

其实这种骨摩擦感很多人都曾体验过，长时间坐着骤然起身行走，可能就会听到关节弹响，对于年轻人而言，这一般是因为不经常运动导致滑液分泌减少所致。而对于OA患者，尤其是膝关节OA患者，是由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时出现骨摩擦感，且会比较频繁。

4. 关节畸形

OA的关节畸形主要表现在双手远端指间关节和双膝关节。双手远端指间关节可出现骨性肿大，即Heberden结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可造成关节肿大、畸形 ^[3]。

5. 肌肉萎缩

肌肉萎缩常见于膝关节OA。OA所致的关节疼痛和活动能力下降会导致受累关节周围肌肉萎缩、无力。

OA的治疗

OA的治疗目的是缓解疼痛，改善或恢复关节功能，延缓疾病进展，对于出现关节畸形的患者予以矫正，提高患者生活质量。由于OA患者病变严重程度、病变部位、病情发展、年龄等差异大，临床上需根据患者的个人情况进行个体化治疗。中华医学会的OA诊疗指南（2018年版）首次提出OA治疗应遵循阶梯化治疗，即由轻到重，从基础治疗到药物治疗再到修复性治疗，最后则为重建治疗 ^[4]。

基础治疗（适用于所有OA患者）

对于病变不严重、症状比较轻的早期OA患者，基础治疗为首选治疗方式。主要包括健康教育、科学合理的关节肌肉锻炼、物理治疗及行动辅助等。

1. 健康教育

对患者进行OA知识的宣教，让其明白哪些事可以做，哪些事应尽量避免，比如长时间跑、蹲、跳、爬山等这些对关节负荷较大的活动要避免或减少；让患者改变不良生活方式，特别是吸烟、喝酒、熬夜、饮食不规律等；若患者存在超重或肥胖，嘱其控制体重，不但能改善关节功能，还能减轻关节疼痛 ^[5]。

2. 科学合理的关节肌肉锻炼

根据患者具体情况给其制定合适的锻炼方案，以改善及维持关节功能、保持关节活动度、延缓疾病进程。

例如低强度的有氧运动可以改善关节功能，包括骑自行车、慢跑、游泳等；适度进行太极拳、八段锦运动；膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度。进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，常用的有股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练和抗阻力训练；另外借助关节功能训练还能帮助保持关节最大活动度，常用方式有关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动。

3. 物理治疗

急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能; 慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。

4. 行动辅助

顾名思义，行动辅助也就是通过辅助患者行动来实现治疗效果，指通过减少受累关节负重以减轻疼痛，必要时可给患者配备手杖、拐杖、助行器、关节支具等。不过要注意的是，一些改变负重力线的辅助工具，比如外侧楔形鞋垫仍存在争议。

药物治疗

如果OA患者病情相对严重，基础治疗无法明显缓解患者症状，可选择药物治疗，当然OA的治疗药物有很多，患者的用药选择也应根据病变部位及病变程度决定。

1. 非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。NSAIDs分为局部外用和全身应用（口服、针剂、栓剂）两种。

建议对轻、中度关节疼痛或老年OA患者首先选用局部外用药物，因为局部外用NSAIDs胃肠道不良反应轻微，仅需注意局部皮肤不良反应。但局部外用药效果较差。

对于关节症状严重，外用NSAIDs无法达到满意疗效的OA患者，可考虑全身应用，其中以口服NSAIDs最为常用，主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、增加心血管不良事件发生的风险。因此NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程。建议使用非选择性NSAIDs的患者，应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等胃黏膜保护药物；对于上消化道不良反应危险性高的患者，最好使用选择性COX-2抑制剂；对于心血管疾病危险性较高的患者，应衡量风险与收益后谨慎使用NSAIDs。除此以外，要尽量避免2种或2种以上口服NSAIDs叠加使用，这不但不会增加疗效，反而可能增加药物不良反应。

2. 镇痛药

这类药物主要指的是阿片类镇痛剂，要注意的是，这类药物由于不良反应和成瘾性发生率较高，不能随意使用，只能用于对NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，并且要严格控制剂量。

3. 关节腔注射药物

这是临床OA治疗中常用的一种方法，不过可能存在一定的感染风险。其中常用的关节腔注射药物有糖皮质激素、玻璃酸钠。

糖皮质激素的特点是起效迅速，但其不良反应较重，反复多次使用可能增加高血压、糖尿病、感染的风险。因此主要用于OA急性发作期的治疗。建议同一关节每年应用不超3次，间隔时间不应短于3-6个月 ^[6]；

非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射玻璃酸钠。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。

4. 缓解OA症状的慢作用药物

此类药物一般起效较慢．需治疗数周才见效．故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。

5. 新型药物

事实上，OA治疗究其根本就是抑制炎症、减轻患者疼痛、改善关节功能，因此除了以上药物外，临床上还有一些新型药物可以实现以上目标。其中最具代表性是新型抗风湿药艾拉莫德。

研究证实艾拉莫德可以抑制IL-17、TNF-α、IL-6等炎性因子的产生，具有抗炎作用 ^[7]，同时艾拉莫德兼具NSAIDs作用。该药物的作用机制契合了OA的治疗目的。因此有学者开展了一项艾拉莫德治疗膝关节OA的研究，结果表明艾拉莫德对膝关节OA有较为显著的临床疗效，可以明显缓解患者疼痛、抑制炎性因子水平，且不良反应发生率低 ^[8]。艾拉莫德给OA治疗提供了又一新的选择。

修复性治疗及重建治疗

对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。