《围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识》解读

2021
02/01

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古麻今醉
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本专家共识是有:邓小明,王月兰(共同负责人,共同执笔人),卞金俊,米卫东(共同负责人),刘克玄,刘孟洁,杨建军(共同执笔人),时鹏才,徐军美,黄宇光,缪长虹,共同完成。

术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications,PPCs)是影响手术患者术后转归的主要因素之一[1,2],根据观察人群及手术种类的不同,其发生率为10%~59%;更为重要的是,PPCs与患者住院时间及术后30天死亡率显著相关[3]。因此,采取有效措施,有的放矢地实施围术期肺保护策略具有重要意义。本共识特点:通过检索国内外文献证据,参考国际相关指南,并结合我国临床实际,在高危因素筛查、风险预警、全程监控、围术期保护性肺通气及综合防治策略实施等方面,提出了意见建议;并针对特殊手术、特殊体位和特殊人群的围术期肺保护性通气策略,汇总制订了本共识,旨在改善手术患者预后。由于目前国内此类文献有限,尚不足以推荐证据等级,后续有待进一步完善。

术后肺部并发症与肺保护

(一)适用人群 围术期肺功能保护主要针对PPCs的高危人群,进行肺损伤预测评分(LIPS),总分>4分提示患者属于PPCs高风险。

(二)肺保护性通气策略及实施主要方法如下:

1. 小潮气量通气 推荐使用6~8ml/kg(理想体重)潮气量或尽量使吸气平台压不超过30~35cmH2O,允许CO2适当升高。

2. 呼气末正压(PEEP)常采用①最佳氧合法 ②P-V曲线法 ③最佳顺应性法 ④电阻抗成像法等方法来确定。

3. 肺复张 通过增加跨肺压有效改善氧合和呼吸系统的顺应性。临床上常采用:①肺活量法 ②压力控制法 ③容量控制法等。

4. 低吸入氧浓度 避免纯氧通气,可调整FiO2<0.4。

5. 呼吸频率与吸气/呼气比值(I∶E)可适当增加呼吸频率、延长I∶E。

6. 优化通气方式 保证肺泡有效通气和换气的同时减少肺泡损伤。

(三)术中呼吸监测

1. 呼吸动力学监测 包括气道压、吸气平台压、肺顺应性、肺驱动压等。氧合监测主要监测SpO2及氧合指数(PaO2/ FiO2)等。

2. 呼末二氧化碳监测

3. 呼吸环监测

4. 影像学监测 采用胸部CT、肺部超声、电阻抗成像技术判断肺可复张性。

(四)围术期其他肺保护措施:包括液体管理、膈肌保护等内容。  

特殊手术的肺保护性通气策略

(一)腔镜手术及特殊体位

腔镜类手术影响机械通气的主要因素有CO2气腹和术中患者的特殊体位。

1. 头低脚高位腔镜手术 推荐采用小潮气量、快呼吸频率、低PEEP并联合应用手法肺复张。

2. 头高位腔镜手术 推荐术中应用小潮气量联合手法肺复张。侧卧位腔镜手术 宜采取小潮气量、加快呼吸频率并给予适当的PEEP(3~5cmH2O)。

3. 俯卧位手术 主张在减小潮气量的同时加快呼吸频率,联合PEEP和肺复张。

(二)单肺通气的肺保护性通气策略

推荐采用小潮气量、低气道压、根据不同病情设定适合的PEEP、允许性高碳酸血症、肺复张。

(三)神经外科手术患者肺保护性通气策略

围术期管理关键在于避免低氧血症、脑灌注和/或脑氧供不足。应据患者的具体情况选择适宜的PEEP,维持MAP在正常水平并严密监测脑灌注压和颅内压变化。 

特殊患者的肺保护性通气策略


1. 肥胖患者 术中应以理想体重设置小潮气量、低FiO2(不超过80%)、辅助肺复张和PEEP改善氧合和肺力学,推荐使用PCV模式。

2. 老年患者 是PPCs的高危人群,推荐采用小潮气量(4~8ml/kg,理想体重),适当PEEP及定时肺复张,可改善氧合,降低PPCs发生率。

3. 小儿患者 采用高流量低浓度吸氧、小潮气量、快呼吸频率加适当PEEP(3~8cmH2O)并间断给予肺复张,维持SpO2不低于术前或95%左右

结语 在临床实践中,要综合考虑相关因素,既要防止肺泡萎陷又要警惕肺泡过度扩张;既要保护肺功能,又要兼顾机体各器官功能维护和整体生命体征平稳。


   

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
围术期,保护性,肺复张,临床,手术,腔镜

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