《围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识》解读

本专家共识是有：邓小明，王月兰（共同负责人，共同执笔人），卞金俊，米卫东（共同负责人），刘克玄，刘孟洁，杨建军（共同执笔人），时鹏才，徐军美，黄宇光，缪长虹，共同完成。

术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）是影响手术患者术后转归的主要因素之一[1,2]，根据观察人群及手术种类的不同，其发生率为10%～59%；更为重要的是，PPCs与患者住院时间及术后30天死亡率显著相关[3]。因此，采取有效措施，有的放矢地实施围术期肺保护策略具有重要意义。本共识特点：通过检索国内外文献证据，参考国际相关指南，并结合我国临床实际，在高危因素筛查、风险预警、全程监控、围术期保护性肺通气及综合防治策略实施等方面，提出了意见建议；并针对特殊手术、特殊体位和特殊人群的围术期肺保护性通气策略，汇总制订了本共识，旨在改善手术患者预后。由于目前国内此类文献有限，尚不足以推荐证据等级，后续有待进一步完善。

术后肺部并发症与肺保护

（一）适用人群　围术期肺功能保护主要针对PPCs的高危人群，进行肺损伤预测评分（LIPS），总分>4分提示患者属于PPCs高风险。

（二）肺保护性通气策略及实施主要方法如下：

1. 小潮气量通气 推荐使用6~8ml/kg（理想体重）潮气量或尽量使吸气平台压不超过30~35cmH₂O，允许CO₂适当升高。

2. 呼气末正压（PEEP）常采用①最佳氧合法 ②P-V曲线法 ③最佳顺应性法 ④电阻抗成像法等方法来确定。

3. 肺复张　通过增加跨肺压有效改善氧合和呼吸系统的顺应性。临床上常采用：①肺活量法 ②压力控制法 ③容量控制法等。

4. 低吸入氧浓度 避免纯氧通气，可调整FiO₂<0.4。

5. 呼吸频率与吸气/呼气比值（I∶E）可适当增加呼吸频率、延长I∶E。

6. 优化通气方式　保证肺泡有效通气和换气的同时减少肺泡损伤。

（三）术中呼吸监测

1. 呼吸动力学监测　包括气道压、吸气平台压、肺顺应性、肺驱动压等。氧合监测主要监测SpO₂及氧合指数（PaO₂/ FiO₂）等。

2. 呼末二氧化碳监测

3. 呼吸环监测

4. 影像学监测　采用胸部CT、肺部超声、电阻抗成像技术判断肺可复张性。

（四）围术期其他肺保护措施：包括液体管理、膈肌保护等内容。  

特殊手术的肺保护性通气策略

（一）腔镜手术及特殊体位

腔镜类手术影响机械通气的主要因素有CO₂气腹和术中患者的特殊体位。

1. 头低脚高位腔镜手术 推荐采用小潮气量、快呼吸频率、低PEEP并联合应用手法肺复张。

2. 头高位腔镜手术 推荐术中应用小潮气量联合手法肺复张。侧卧位腔镜手术 宜采取小潮气量、加快呼吸频率并给予适当的PEEP（3~5cmH₂O）。

3. 俯卧位手术 主张在减小潮气量的同时加快呼吸频率，联合PEEP和肺复张。

（二）单肺通气的肺保护性通气策略

推荐采用小潮气量、低气道压、根据不同病情设定适合的PEEP、允许性高碳酸血症、肺复张。

（三）神经外科手术患者肺保护性通气策略

围术期管理关键在于避免低氧血症、脑灌注和/或脑氧供不足。应据患者的具体情况选择适宜的PEEP，维持MAP在正常水平并严密监测脑灌注压和颅内压变化。 

特殊患者的肺保护性通气策略

1. 肥胖患者　术中应以理想体重设置小潮气量、低FiO₂（不超过80%）、辅助肺复张和PEEP改善氧合和肺力学，推荐使用PCV模式。

2. 老年患者　是PPCs的高危人群，推荐采用小潮气量（4~8ml/kg，理想体重），适当PEEP及定时肺复张，可改善氧合，降低PPCs发生率。

3. 小儿患者　采用高流量低浓度吸氧、小潮气量、快呼吸频率加适当PEEP（3~8cmH₂O）并间断给予肺复张，维持SpO₂不低于术前或95%左右