膝关节镜后外侧入路解剖与前方入路手术技巧

2021-01-31 玖玖骨科

膝关节镜后外侧入路解剖与前方入路手术技巧

一、由后外侧入路置入关节镜的建议操作顺序如下

1.膝关节屈曲90°，通过关节镜皮肤透照法可找到后外侧入路位置。代表性操作是将关节镜由前内侧入路置入（偶尔利用前外侧入路或穿髌韧带中央入路）。关节镜于前交叉韧带和外侧股骨髁间推入。

2.关节内后外间室的首要解剖标志是股骨外侧髁。关节镜自此点移开，旋转镜头找到外侧半月板、胭肌肌腱以及股骨外侧髁。

3.也可经后内侧入路观察后外侧间室，检查胫骨内侧髁、股骨内侧髁，以及后交叉韧带。

4.也可经后外侧入路观察后交叉韧带胫骨止点处。

关节镜经前内侧入路置入右膝（尸体），进入髁间窝，在关节镜操作下定位后外侧入路

右膝（尸体）外侧观。后外侧入路由腰穿针定位，解剖学标志如图所示：1.髂胫束 2.股骨外侧髁 3.外侧副韧带 4.股二头肌肌腱 5.腓骨头6.胫骨外侧髁 7.髌骨 8.髌韧带 9.胫骨结节

关节镜由后外侧入路置入右膝（尸体）。摄像头处于垂直位，镜头朝向前方。此方式可观察到膝关节后方结构。

关节镜由后外侧入路置入右膝（尸体），镜下观 1. 股骨外侧髁 2. 胭肌肌腱 3. 外侧半月板后角

关节镜由后外侧入路置入右膝（尸体），评估关节后内侧部 1. 股骨内侧髁 2. 后交叉朝带 3. 胫骨内侧髁 4. 后交叉韧带胫骨止点

骨

二、膝关节后外侧解剖

关节镜由后外侧置入右膝的位置如图所示

右膝（尸体）伸直位外侧观，标记后外侧入路的位置。切除髂胫束。后外侧结构于伸直位处于紧张状态，包括股二头肌肌腱，提示在进行后方关节镜操作时膝关节屈曲的重要性。1.股直肌 2.髂胫束（切断） 3.股外侧肌 4.股二头肌肌腱5.髌骨 6.胫骨结节 7.腓骨头 ×后外侧入路

右膝（尸体）后面观，示后外侧入路和神经血管结构的关系。股二头肌肌腱位于腓总神经前方，后外侧入路应该位于其前方

1.膝静脉 2.胫神经 3.腘静脉 4.腓肠外侧皮神经 5.半膜肌肌腱 6.半腱肌肌腱 7.胫神经肌支 8.腓肠肌内侧头 9.腓总神经 10. 股二头肌肌腱 11.腓肠肌外侧头 ×:后外侧入路

膝关节屈曲90°，斯氏针标记后外侧入路。注意股二头肌肌腱在膝关节屈曲时未紧张。1.髂胫束 2.外侧副韧带 3.股二头肌肌腱 4.腓骨头

右膝外侧和后外侧结构

1.股骨外侧髁 2.胭肌肌腱 3.外侧副韧带

4.腓骨头 5.髌骨 6.髌韧带 7.外侧半月板

膝关节镜：前方入路

采用前方入路足以处理多数膝关节疾病，如：

半月板损伤
髌股关节紊乱
骨软骨损伤
交叉韧带疾病
滑膜炎症性或肿瘤性疾病
关节内游离体

前外侧入路：

经前外侧入路的诊断性膝关节镜检查的推荐顺序如图所示。

1、关节镜经前外侧入路置入（图5.9）

2、评估髌股关节（图5.9）

3、评估外侧隐窝和腘肌肌腱（图5.10）

4、评估内侧隐窝（图5.11）

5、评估内侧胫股间室（图5.12 )

6、前内侧人路定位（图5.13，5.14）

7、评估髁间窝和交叉韧带（图5.15）

8、评估外侧胫股间室（图5.16）

这些步骤一旦完成，手术者可以进行具体操作，改变镜头方向，切换入路。

图（5.9）

（a）右膝处于伸直位，通过关节镜评估髌股关节；关节镜经外上入路置入。（b）镜下观：
1.髌骨关节面；
2.股骨外侧髁；
3.股骨内侧髁；
4.髁间窝（滑车）；

图（5.10）

（a）右膝处于伸直位，关节镜经前外侧入路置入，评估外侧隐窝。镜头观察外侧。（b）镜下视野。（c）节镜经前外侧入路置入右膝，镜头朝向远端以评估腘肌肌腱和外侧沟。（d）镜下观：
1.髌骨外侧关节面；
2.外侧支持带；
3.股骨外侧髁；
4.腘肌肌腱；
5.股骨外侧髁；
6.外侧半月板；

图（5.11）

（a）右膝处于伸直位，关节镜经前外侧入路置入以评估内侧沟；（b）镜下观；
1.髌骨；
2.内侧支持带；
3.股骨内侧髁；

图（5.12）

（a）右膝处于伸直位，关节镜经前外侧入路置入以评估内侧间室；（b）镜下观；
股骨内侧髁；
内侧半月板；
胫骨内侧髁

图（5.13）

（a）右膝前内侧入路，最终位置由腰穿针标记；（b )关节镜由前外侧入路置入，镜下确认位置；

图（5.14）

关节镜经前外侧入路置入右膝，镜下观。腰穿针示前内侧入路定位正确。旋转镜头得到更广泛视野，可见内侧半月板和关节囊；
股骨内侧髁；
胫骨内侧髁；
内侧半月板；

图（5.15）

（a）膝关节屈曲90°，关节镜由前外侧入路置入以评估髁间窝。摄像头处于垂直位，镜头朝向远端。（b）镜下视野；
1.股骨外侧髁的内侧壁；
2.后交叉韧带；
3.股骨内侧髁；
4.前交叉韧带（滑膜襞）；
（c）膝关节（尸体）屈曲90°，关节镜由前外侧入路置入以获得关节内视野。本例中，前交叉韧带已切除，以全面观察股骨外侧髁的内侧壁和后交叉韧带。（d）关节镜经前外侧入路置入右膝，转动镜头获得内侧视野。（e）镜下视野；
1.股骨外侧髁；
2.后交叉韧带股骨起始点；
3.股骨内侧髁；
4.前交叉韧带；