中国县域医院能力建设与发展研究报告（四）：浙江篇

2021-02-01 健康县域传媒

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作者：富谷

来源：健康县域传媒

编者按

2018年11月，国家卫生健康委印发的《关于全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》中明确指出，到2020年末，要力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求，50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。

2019年9月，国家卫生健康委官方公示了首批全国300家综合服务能力达标的县级医院名单，这也是官方第一次发布针对县域医院能力建设水平评定的名单，这300家也被认为中国县域能力建设的示范代表。

这是国家对县域基层医疗服务能力的肯定，也是强化县域基层争创“三级医院”的重要参考依据，为全国超10000家县级医院的未来发展明确了基本方向。

进入2020年后，创建地方样板，学习地方典型经验也成为优化县域基层医疗卫生结构体系的重要环节，但究竟为何选择这300家医院作为首批达标医院？有哪些评价标准？这些达标医院的县域就诊率是否已全部实现国家所倡导的“90%大病不出县”的要求？

基于以上一系列问题，《健康县域传媒》研究中心围绕“达标县医院的综合服务能力提升”，结合国家卫生健康委推出的11个典型医改省份，选取了县医院基本能力建设和县域人口结构与经济发展水平2个一级指标，11个二级指标，以此梳理出300家达标县医院的共性与差异，期望能够以此给各县域医院争创达标及未来发展提供一定的价值参考。

本文为浙江省29家达标县医院的专题研究，浙江省共有90个县级行政区划单位，包括37个市辖区、20个县级市、32个县和1个自治县。其中大部分集中在湖州、温州以及相对欠发达的丽水、衝州等地，而县级市多集中在杭州湾沿岸以及浙江中部金华义乌都市圈。

作为全国11个医改典型省份之一，浙江省县域医院的综合服务能力建设和县域医改模式一直走在全国前列，本次达标名单中浙江东阳市人民医院已经在2020年7月份成为浙江省首家三甲县医院，在民间排名中，浙江省县域医院的综合竞争力一直靠前。统计数据显示，浙江省有二级以上医疗机构1374家，各县域间的医疗服务能力相对均衡且实力强劲，涌现出的制度创新、发展模式和实践经验，对全国深化医改起着非常重要的价值参考和影响。

《健康县域传媒》研究院/中心出品

Part 01

核心观点

1. 通过率达54.72%，分两批自行申报的49家医院中，最终有20家进入首批名单，另有9家为新增，从9家新增医院的分布情况看，基本是替代原有申报，遵循“一出一进”，保持总量不变。区域分布结构上，以杭州市为中心轴，多集中于杭州北部地区，共有11家能力达标，占比37.9%，这与浙江省大湾区建设所涉及的县域相吻合，未来，在“一环一带一通道”上的医院将获得区位优势，如何借力提升能力建设将成为医院发展的重要契机。

2. 三甲1家，三乙14家，二甲14家，其中既有全国综合竞争力前列的瑞安市人民医院、诸暨市人民医院和东阳市人民医院，也有地处偏远且经济发展相对落后的景宁县人民医院，相较于三乙医院而言，达标对另外14家二甲医院的实际价值更大，围绕达标的评审标准和维度做相关的提升与改进，将有利于其争创“三甲”目标。

3. 人才结构的优化是县医院提升服务能力的重要保障，29家医院中，副高级职称和研究生博士占比突出的三门县人民医院，开化县人民医院和建德市第一人民医院，占比分别为42.14%，37.39%和33%。在实际开放床位与卫生技术人员比例方面，符合国家基本标准（1:1.3）的医院有18家。此外，在床位限定的情况下，适当增加医护人员供给成为待解决的问题，按等比例计算，诸暨市人民医院和义乌市中心医院均需扩招600人以上，才能让医护人员的负担减轻。

4. 29家达标医院所拥有的省级重点学科数量相对均衡，但分布多集中于（创伤）骨科和心血管内科，此外，五大专科专病中心的建设完成度较高。

5. 总诊疗人次超百万规模的有12家，占比52.17%。其中最高值为瑞安市人民医院，2020年总诊疗人次高达417.15万，是常住人口的3倍，其次是诸暨市人民医院和义乌市中心医院，分别为224万和191.8万。

6.相比较而言，地方财政支持医院发展的力度较大，应为全国省域借鉴。以披露数据完整的12个县市为例，有4县的医卫支出占政府公共预算收入的比重超20%，甚至高达32.7%（玉环市）。

这与国家鼓励并引导地方政府加大对医疗卫生健康领域的财政投入的大方向相吻合，其他8家中，有4县占比在10%以上，另外4县则低于10%，其中医疗服务能力较强的诸暨市的占比为6.2%，与江苏省相比，仍高出1-2个百分点。

Part 02

整体情况

从两方面看，目标医院的自行申报总量及最终通过率情况和区域分布情况。结合此前发布的《中国县域医院能力建设与发展研究报告（江苏篇）》中披露的数据可以发现，浙江省与江苏省的自行申报总量一致（第一批39家，第二批10家），通过率方面，29家达标医院中有9家为新增医院，20家为第一批申报医院，首批申报通过率为20/29=68.97%，最终通过率为29/53=54.72%。

从区域分布情况（见下图）看，含括浙江省10个地级市，其中以杭州市为中心轴，位于其北部地区的三市（杭州、湖州、嘉兴）共有11家通过能力达标基本标准，其中，嘉兴（5县市）和湖州（三县市）均100%通过，杭州市辖区内的5县市中，位于西南部的建德、淳安和桐庐在列，而毗邻杭州中心城区的临安和富阳未在其中。

2018年5月，浙江省发改委对外披露浙江省大湾区建设战略，明确“一环、一带、一通道”，即环杭州湾经济区、甬台温临港产业带和义甬舟开放大通道的总体布局，提出到2022年，湾区经济总量达到6万亿元以上，数字经济对经济增长的贡献率达到50%以上。

从上述战略布局看，位于西南部地区的衢州和丽水两市在区位上有所受限，考虑到此客观因素，虽然两市自行申报5家，但首批名单中有4家（景宁县、缙云县、开化县、常山县）入选，其中有3家为新增。说明，县域医院能力建设及未来发展提升，除了重点考虑地方经济发展水平因素外，也有区域分布相对均衡的考量。可以预见的是，如何借着区位优势，加速资源整合，由粗放型向提质高效转型成为各家达标医院实现升级的重要指标。

Part 03

综合服务能力分析

为了全面了解达标县医院的共性特征，《健康县域传媒》研究中心从医院等级、实际开放床位数、人才能力、省级重点专科数量、专科专病中心建设、县域内常住人口服务情况、GDP政府预算收入及医疗卫生健康支出、老龄化人口八个层面来详细论述。

（一）医院等级：统计结果显示，29达标医院的等级划分为两层：三乙和二甲，分别有15家和14家，该名单中没有三甲医院。

如表所示，三乙医院和二甲医院数量相近，表明其服务能力和技术水平差距不大。三乙多集中于温州、绍兴和金华三地，10家中有9家为三乙，其中，瑞安市人民医院、诸暨市人民医院和东阳市人民医院在全国县域医院综合竞争力方面排名靠前。对于这些医院而言，进入达标名单为其积极争创三甲创造过渡条件，提供了一定的指标参考依据。相较于三乙医院而言，达标对另外14家二甲医院的实际价值更大，围绕达标的评审标准和维度做相关的提升与改进，将有利于其争创“三甲”目标。

（二）实际开放床位数：以各医院官方公示的实际开放床位数为准，数据范围2019-2020年。

新医改以来，国家卫健委“三令五申”严控公立医院规模。此后，国务院办公厅也多次印发意见和通知，要求控制公立医院规模，对超出规模标准的公立医院逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的公立医院开展拆分试点。

按国家卫健委发布的《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》中有关床位规模的明确要求，县级综合性医院的适宜床位规模为500张，市办综合性医院适宜床位规模为800张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为1000张。结合有关专家建议，除去服务担负和服务能力强的三甲医院外，三级医院的适宜床位规模区间值为600-1300张，由以1100-1300张为最佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。

由下曲线图可见，最高峰值为2008张的瑞安市人民医院，其次是东阳市人民医院（1727张）和诸暨市人民医院（1662张），高出该指导原则所要求的适配床位规模千张以上，但结合其总诊疗人次和专家建议看，其床位规模对其发展起到重要的促进作用。

与之相对应的是，处于最低值的景宁县人民医院仅有床位420张，低于基本标准线，作为全省唯一自治县，景宁县的经济水平相对滞后，区位相对局限，作为担负全县10万常住人口的景宁县人民医院而言，达标对其服务能力提升也有了更高要求。

（三）人才结构：人才结构层次是医院高质量发展的基础，但具体如何搭建人才梯队仍需依据医院自身定位和实际承载来决定。

作为首批输送的29家达标县医院在能力建设和高质量发展等方面一直位居全国前列。如上表示，瑞安市人民医院、东阳市人民医院和慈溪市人民医院的在职人员总量分别为3004人、2709人和1834人，单从医院规模看，瑞安市人民医院位列全省第一，《健康县域传媒》研究院在分析2018年度三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果，浙江东阳市人民医院的成绩在所有申报的县域三级医院中排名第一。

从选取医院的区域分布情况看，丽水和衢州两市所辖的4家医院的人员规模相对靠后，这与上述地区的经济发展特征相吻合，其中的景宁畲族自治县人民医院因为位置偏远且人口多为少数民族，包括医院在内的诸多方面发展受限。

人才结构的优化也是县医院提升服务能力的重要保障，如上表所示，副高级职称和研究生博士占比突出的三门县人民医院、开化县人民医院和建德市第一人民医院，占比分别为42.14%、37.39%和33%。嵊州市人民医院、永康市第一人民医院和景宁县人民医院的占比则低于10%。

再看人员与床位之间的配比情况，国家卫健委发布的《关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》中对于人员配置有着明确的配比要求：1.实际开放床位与卫生技术人员比例至少1:1.3；2.实际开放床位数与护理人员之比至少1:0.6；3.实际开放床位数与病区护士之比至少1:0.4。

如上表所示，29家达标医院在这一指标上的表现相对平均，相差较小，符合1:1.3这一比例的共有18家。其中，高于1:1.6的有5家，分别是玉环市人民医院、桐庐县第一人民医院、长兴县人民医院、慈溪市人民医院和新昌县人民医院。整体上看，以上医院医护人员的工作饱和度相对平和，工作负担相对轻松。

低于1:1.3数值的共有11家，其中义乌市中心医院和诸暨市人民医院的比例分别为1:0.87和1:0.93，表明其工作饱和度较满，医护负担相对较大，对于能力提升而言，在床位限定的情况下，适当增加医护人员供给成为待解决的问题，按等比例计算，诸暨市人民医院和义乌市中心医院均需扩招600人以上，才能让医护人员的负担减轻。

（四）省级重点专科：医院发展靠学科，学科发展靠技术，因此县级医院学科发展要以优势和特色技术发展来促进。

参照国家卫健委公布的《医疗机构诊疗科目名录》，县医院医疗服务能力基本标准中对部门设置的规定为15个临床科室和5个医技科室（具体如下表）。

以公示的省级重点学科及数量的医院进行统计分析发现，相较于此前发布的四川、湖南、江苏三省报告，浙江29家达标医院所拥有的省级重点学科数量及分布相对均衡。其中，苍南县人民医院、瑞安市人民医院、嵊州市人民医院和义乌市中心医院各有3个，再对各医院的重点学科分布进行统计后发现，如下表所示，拥有心血管内科和（创伤）骨科的医院分别有5家和6家。其次是神经内科、重症医学科、感染科，普外科和肿瘤康复学科，均有3家。

（五）专科专病中心：积极践行国家相关政策，五大中心建设工作在达标医院中取得较高成效。

2019年，国家卫健委发布的《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》中明确指出，在地级市和县的区域内，要继续优化急诊急救服务。建立院前医疗急救中心（站）与院内急诊的信息共享机制，力争到2020年，各地逐步建立起基于“五大中心”的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络，实现急危重症患者医疗救治快速、高效、高质量。鼓励有条件的地方整合资源，探索开展有医疗服务需求的非院前医疗急救患者的转运服务，加强相关工作管理，保证医疗质量和安全。

在此政策的积极指引下，创建五大中心成为各家的重点工作内容，但本级医院适用哪个版本（国家级或省级）仍有较大差异，结合上表的统计结果可以看出，国家级的胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重症救治中心（新生儿和孕产妇）和慢病管理中心的建设工作在浙江开展落实取得很好的成效，29家医院中有11家成功创建，另外18家在夯实胸痛中心、卒中中心、创伤中心的基础上，也在积极创建中。

（六）县域内就诊服务情况：包括常住人口和总诊疗人次两个方面的统计数据，最终得出县域龙头医院的医疗服务情况。

首先是对常住人口的数据统计，如下表所示，29家医院中，常住人口超百万规模的有5个县市，分别是慈溪市（158.5万）、瑞安市（143.12万）、义乌市（131.04万）、诸暨市（118.78万）和临海市（105.4万）。

在“50-100万”和50万以下两个区间规模的分别有13个和11个县域，其中，衢州和丽水两市的常住人口一直处于全省低位，唯一的少数民族县（景宁县）仅有10.94万常住人口，开化县常住人口25.5万。

其次是总诊疗人次方面，仅以披露这一指标数据的医院为研究对象，最终纳入23家医院，如下表所示，总诊疗人次超百万规模的有12家，占比52.17%。其中最高值为瑞安市人民医院，2020年总诊疗人次高达417.15万，超过常住人口的3倍。其次是诸暨市人民医院和义乌市中心医院，分别为224万和191.8万。

有了县域常住人口和医院年度总诊疗人次的两项数据，可以计算出该年度内，医院的医疗服务情况，如下表，纳入统计的23家医院中，仅有临海市第一人民医院的总诊疗人次（58.86万）未能覆盖本县域常住人口（105.4万），表明该医院的特色医疗服务仍有所欠缺，与全省同级县域医院间比较，也有较大差距。

如下所示，就诊情况能够直观反映出该医院的医疗服务能力高低，从整个曲线走势上看，23家医院的县域就诊情况明显高企，表明其医疗服务能力相对较高，使得患者的留存率以及外部患者的转入量明显突出，其中表现亮眼的实属瑞安市人民医院和景宁县人民医院，一个是高人口基数和高医疗服务能力，一个是低人口基础，但却有35万的总诊疗人次，这充分印证了其优质的医疗服务能力。

（七）县域经济发展水平（GDP/政府一般公共预算收入/医疗健康支出）：一般而言，GDP越高，政府的公共预算收入就越高，相关的医疗支出总额也会有所调整。

在GDP这一指标上，29家达标医院所属的县域经济发展水平差距明显，既有4个超千亿元的县域（慈溪、海宁、诸暨、义乌），也有低于百亿元的景宁县。从增幅情况看，新昌县的经济发展呈负增长态势（-1.1%），结合政府一般公共预算收入情况看，也开始进入瓶颈期，而缙云县则以10.5%的增幅领跑，相关的一般公共预算收入的增幅也高达17.5%。

细分到一般公共预算收入这一指标中看，29个县域中双位数增幅的24个，其中最高增幅为嘉善县（19.1%），单个数增幅的县域有5个，其中最低的是玉环市（1.1%）和诸暨市（2.8%）。

为了了解浙江省29家达标医院所在县域对于这一领域的投入情况以及公立医疗机构对财政补贴的依赖程度，健康县域传媒研究院将12个披露数据完整的县域纳入统计范畴，并以此分析得出相应结论。

如下表所示，有4县的医卫支出占政府公共预算收入的比重超20%，甚至高达32.7%（玉环市）。这与国家鼓励并引导地方政府加大对医疗卫生健康领域的财政投入的大方向相吻合，其他8家中，有4县占比在10%以上，另外的4县则低于10%，其中医疗服务能力较强的诸暨市的占比为6.2%，与江苏省相比，仍高出1-2个百分点。

（八）老龄化人口：按照2010年我国人口普查的统计路径可知，我国常住人口结构基本分为三层，0-14周岁的低龄人口，60周岁以上的老龄人口和15-59周岁的社会有效劳动力人口。

对人口结构的精准统计对于县域经济发展和县域医疗卫生事业发展而言至关重要。在人口老龄化问题日益加剧的大背景下，医疗卫生机构如何因地制宜的开展“预防为主，防治结合”的工作方向，这是“健康中国”战略得以落实的有力保障，现阶段而言，全国各地积极开展的慢病管理，医防融合，区域医疗中心等重大举措无不需要对县域人口进行精准覆盖，家庭医生签约则是以上定位得以实施的重要抓手。

如上表所示，29个县域的三层人口结构中，老龄化人口占比较低的是瑞安市（10.82%），义乌市（8.75%）和玉环市（9.81%），低于全省占比的平均值10个百分点，这对上述三县市的医疗机构而言是个利好消息，相应的诊疗压力较小。此外，占比较高的多集中于环杭州经济圈内，以安吉县、淳安县和建德县最高。这与地方产业结构转型有关，其中安吉县的康养产业发展强劲，吸引着较多外部老龄化人口流入，这将给地方医疗机构带来一定的供给压力，如何管理好和服务好这部分人口，成为这些县域医院的重要功课。

《健康县域传媒》研究院/中心观点：

自国家开展公立医院综合改革效果评价考核以来，浙江省连续三年位列前茅，2019年位列全国第二，获得中央奖励资金7896万元。

梳理发现，早在2019年，浙江全省就已经实现了县域医共体建设的全覆盖。70个县（市/区）已将208家县级医院和1063家乡镇卫生院建成161家医共体，成为全国两个全省域推进紧密型医共体建设试点省份之一，11个设区市均纳入国家城市医疗联合体建设试点城市，通过省属医院紧密托管县域医院的方式，彻底打通了人财物等要素流动的渠道，集中力量带到县域医院做强，这是浙江有别于它省，领先于它省的重要标志。

不难发现，其背后无不需要县级医院加强自身的能力提升，只有能力强，医共体建设才能落到实处，才能保障其分级诊疗的有序化推进。从首批29家达标县医院的整体情况看，在几项硬性指标，像总诊疗人次，人才建设，重点学科及五大中心建设等方面，浙江省亮点颇多。 除此之外，达标医院在医疗技术能力和医疗质量水平方面也均有所提升。

《健康县域传媒》研究院在对浙江省县域医疗能力建设研究调研中还了解到，虽然有29家县级医院进入首批300家能力达标医院名单，还有一批“隐型”达标医院，由于各种原因，未能首批进入这个名单，比如浙江余姚市人民医院、象山县人民医院，温州的温岭市人民医院等，在其县域能力建设方面都有其特色和优势。

统计说明

本专题的统计范围为浙江省29家达标县医院所分布的10市29县（区/市），分别是桐庐县、建德市、淳安县、安吉县、长兴县、嘉善县、德清县、桐乡市、平湖市、海盐县、海宁市、慈溪市、瑞安市、平阳县、苍南县、诸暨市、嵊州市、新昌县、兰溪市、东阳市、义乌市、永康市、三门县、玉环市、临海市、景宁县、缙云县、常山县、开化县。

本研究中所涉及的没有在文中标明具体出处的数据来源如下：

1.人口数据：常住人口、老龄人口、幼龄儿童，来自2010年第六次人口普查和各县国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

2.县域GDP数据：均来自各县政府工作报告和国民经济和社会发展统计公报2018-2020年度。

3.一般公共预算收入与医疗卫生健康与计划生育支出数据：均来自于各县政府预决算2019-2020年度。

4.医院门诊量、床位数、人才数、重点专科、专科专病中心五方面数据：均来自医院官方披露数据和政府档案。

1月31日15:00-17:00，由中国医药卫生文化协会学术部、医联体促进分会支持，健康县域传媒和《中国农村卫生事业管理》杂志联合主办，健康界特别支持，金域医学公益支持的第33期“县域健康大咖播”，将聚焦“新冠又起，县域医共体医防融合新体系建设一年得失”主题。本期嘉宾邀请到国家卫生健康委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青、浙江省玉环市人民医院健共体集团院长董寅、福建省福清市医院党委书记、院长高子安、安徽省明光市人民医院院长吴志勇等嘉宾分享和讨论。敬请期待！

责任编辑：王营

审核：汪言安