【研究】DRG\DIP病种成本核算99讲之2:DRG\DIP

2021
01/31

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秦永方
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【研究】DRG\DIP病种成本核算99讲之2:DRG\DIP倒逼病种成本核算   

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

摘要:医保DRG\DIP “预付费”改革“紧锣密鼓”推进,医保监管力度加大,规范医疗服务行为促进合理医技检查,公立医院绩效考核发力,药材集采常态化和制度化,医疗反腐“利剑”高悬,医改进入新时代。医院粗放式增收遇到“天花板”瓶颈,疫情影响和冲击,加速医院经济紧张,赋能医院加强成本核算,走精细化内涵质量效益提升之路。

关键词:医改 DRG\DIP\DIP 医院 成本核算 精细化 运营管理

讲之2:DRG\DIP倒逼病种成本核算

1、 DRG支付原理

2019年10月,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号,以下简称《通知》),正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准。2020年6月,国家医疗保障局办公室印发了《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》,进一步细化376组核心DRG(ADRG),作为DRG付费的基本单元,共618组。

DRG医保支付,不是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医院,是基于预付费标准的支付结算,超过预算不予结算。医保DRG\DIP(CHS-DRG\DIP ),采用国家医保版 ICD-10 编码和国家医保版 ICD-9-CM3 编码,依照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”分组,然后计算DRG\DIP 权重,算出各类医院的费率,根据计算出各类医院某 DRG\DIP 组的付费标准,DRG主要是基于目标控制法,能够将费用标准修正得更贴近真实的资源消耗量,把过去过度医疗的水分给挤出来。最后,医保部门按照各家医院病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付结算。

2、 DIP支付原理

DIP全国试点城市71个,按照一年三步走《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号)文件要求,2020年12月,各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组,做好付费技术准备工作,自2021年3月起,根据试点地区技术准备和配套政策制订情况,具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费,2021年年底前,全部试点地区进入实际付费阶段。DIP成为医保付费 “重大利器”,DIP对医院医疗服务行为和运营管理模式,都将带来重大的影响和冲击,赋能“以治疗为中心”向“以患者为中心”转型,赋能“收入驱动向成本管控” 转型,绩效核算方式改革大势所趋。

DIP付费前提是实行区域总额预算管理,医保部门合理确定医保总额预算指标,用于支付区域内全部医疗机构的医保住院费用。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

区域总额预算一般计算公式为:

按病组分值付费总控额度=年度基本医疗保险统筹基金住院费用可支出的预算额度-调剂金-按项目付费额度-按床日付费额度-按单病种付费额度-其他

区域总额预算管理,为DIP设置了前置条件,无论区域内医疗服务数量如何变动,受预算总额封顶的限定。在预算总额限定的前提下,鼓励区域医疗机构之间的合理竞争,任何一家医院医院医保住院患者增减变动,都会影响到另外一家医院“奶酪”,因为实际结算分值会变动。

3、DRG\DIP倒逼病种成本核算

了解了医保DRG\DIP支付的规则,医院作为医疗服务提供方,在清楚病种卖价的前提下,就需要了一下自己医院病种的成本是多少?“五大作用”倒逼医院必须病种成本核算。

(1)  开展病种成本核算为医院功能定位及学科发展提供参考

医院开展病种成成本核算,可以清楚哪些病种是有结余的、哪些是持平的、哪些是亏损 的,评价哪些学科病种是医院重点鼓励发展的,哪些是限制的,哪些是应诊放弃下转的,为医院的级别定位及学科发展提供决策参考。

(2)  开展病种成本核算为医院控制降低成本提供支持

医院开展病种成成本核算,对病种成本结构分析,与区域内病种成本比较,为医院提供降低成本的参考,哪些成本是可以压缩的,哪些成本是可以降低的。成本为王的时代真的到了,不关注精益、精准、精细成本控制,医院赔本的病种会让陷入经济危机之中。

(3)  开展病种成本核算为规范医疗服务行为提供航标

医院开展病种成本核算,通过临床路径评判分析,找出医疗服务行为中的不足,是否存在多用药、多用耗材、多检查、过度治疗等现象,从前的医保项目后付费许多是医院鼓励的,现在按照DRG\DIP预付费,原来的“以药补医、以检查补医、以材补医、以过度治疗补医”的时代“寿终正寝”,这些方法都将成为医院的成本,靠医疗服务能力取胜的时代已经到来。

(4)  开展病种成本核算为医院绩效激励提供导向

医院开展病种成本核算,为医院绩效激励提供导向。誉方医管主要通过绩效引导,推动病种成本核算的开展,与DRG\DIP入组率绩效对接,提高医疗服务的广度;对病案首页终末质控得分考核,倒逼病案质量提升;与RW及CMI对接绩效,激励提高医疗服务能力;与费用指数和效率指数对接绩效,激励加强住院日及费用管控;誉方医管DRG\DIP质控成本绩效评价信息软件,集DRG\DIP分组、病案质控、病种成本核算(收支保)三大功能于一体,为开展病种成本核算提供强大的工具支持。

DRG\DIP病种收益=(DRG\DIP病种组医院实际收入- DRG\DIP病种组成本)

DRG\DIP病种医院实际收入= (DRG\DIP病种医保支付+DRG\DIP病种患者自付)

DRG\DIP病种成本= DRG\DIP病种成本核算+DRG\DIP病种医保拒付金额

DRG\DIP医保拒付率= (DRG\DIP病种医疗收入- DRG\DIP病种医院实际收入)/      DRG\DIP病种医疗收入

DRG\DIP医保结算率=1- DRG\DIP医保拒付率

DRG\DIP病种成本绩效= DRG\DIP病种收益×DRG\DIP质控绩效得分

(5)  开展病种成本核算为医院提供与医保部门协商的数据支撑

医院开展病种成本核算,用数据说话,便于与医保部门的协商沟通,增加讨价议价的空间,争取医保的理解和支持。

总之,随着人口老龄化加速,人民群众对医疗需求的提高,医保基金的有限性决定,医保DRG\DIP支付是大势所趋,向价值医疗买单,向无效和过度医疗说不,医保对医院的医疗费用控制和医疗服务行为及质量监管力度大增,医保战略性购买作用凸显,也将引领医改新时代,倒逼医院需要“算算账”,加强病种成本核算核管控,成为医院的绕不去的“坎”。


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关键词:
DRG,DIP,核算,医保,医疗,绩效,付费,预算

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