长时间深度镇静期间经鼻高流量吸氧对术后肺不张的影响：一项随机对照试验研究

该试验是第一个基于肺部CT图像的研究，旨在确定HFNO对麻醉引起肺不张的影响。这项研究结果表明应用HFNO能够改善接受手术室外侵入性操作患者在深度镇静持续时间长达90分钟时肺不张的形成。

在肝肿瘤射频消融术中，接受长时间深度镇静的患者可能出现肺压缩、气体再吸收以及通气不足三种发病机制引起的肺不张。首先，由于手术部位靠近膈膜，操作过程伴随局部高热，可导致压缩性肺不张加剧；其次，高浓度吸氧可引起气体再吸收性肺不张，特别对于接受HFNO的患者；最后，接受深度镇静的患者更容易出现通气不足，呼气末肺容量减少，进而导致肺不张。Choe等学者研究指出大约20%的患者在接受深度镇静下消化道肿瘤内镜切除术后发生肺不张。但本项研究中肺不张发生率更高。作者解释出现这种差异可能有以下两个原因：首先，本研究中，镇静时间延长了约35分钟；其次，Choe研究中使用了胸部X线评估肺不张，而本研究中使用的胸部CT评估术后肺不张具有更高灵敏度和特异性。

镇静引起的肺不张也是放射科医生关注的问题，由于其损害了肺部病变影像诊断质量。Margolis等学者在一项病例报道中指出，9例神经母细胞瘤患儿在行丙泊酚镇静下胸部CT扫描时，使用Jackson Rees回路的正压通气能够消除镇静引起的肺不张，他们的研究结果表明，短时间镇静引起的肺不张可通过使用气道正压得以纠正。本研究中，作者发现HFNO可以改善成年患者长时间镇静后肺不张。作者认为产生这种结果的主要机制可能是由于HFNO能够为自主呼吸患者提供气道正压，尤其是维持患者呼气末压力。同时HFNO的气体加湿和加热功能，可以改善粘膜纤毛功能，促进分泌物清除，最大程度地降低气道阻塞从而减少肺不张的形成。然而，HFNO并不能完全消除深度镇静引起的肺不张，这可能与HFNO输送了更高浓度氧气，加剧了肺泡气体的再吸收有关。另外，HFNO降低了镇静患者的呼吸频率，这也可能会加重镇静引起的通气不足，增加肺不张。

目前HFNO已经被应用于操作时间约20分钟的临床检查中，尤其是存在气道管理困难的操作如上消化道内镜检查和支气管镜检查。Lin等学者在一项纳入1994例患者的大规模的随机对照试验研究中指出，HFNO可以预防接受丙泊酚镇静患者胃镜检查过程中缺氧和严重缺氧的发生。此外，Schumann等学者也发现，在镇静期间使用HFNO降低了接受内镜逆行胰胆管造影和内镜超声检查患者对全身麻醉的需求。这些结果可能是由于HFNO能够延长氧合作用。然而，Douglas等学者的一项随机对照试验研究发现，在支气管内超声（EBUS）检查过程中，尽管应用HFNO与面罩吸氧相比能够使患者维持更高的SpO2，但其在预防患者血氧饱和度降低（SpO2 <90％）方面并无显著作用。在诸如EBUS的操作中，气道管理可能非常困难，仅依靠HFNO似乎不足以产生对血氧饱和度降低的实质性预防作用。作者还观察到，尽管HFNO组患者在离开PACU之前较少需要额外的鼻导管吸氧，但HFNO并不能完全避免长时间深度镇静患者使用额外的吸氧支持。由于本研究旨在通过影像学证据阐明HFNO能够改善手术后肺不张，因此排除了手术前可能合并肺不张的呼吸道疾病如阻塞性或限制性肺部疾病的患者。所以，该研究的结果不足以证明两组患者肺部临床预后存在显着差异。

本研究还有其他局限性。首先，作者根据以往的研究选择最常用的HFNO流量为50L/min，理论上最大流量为60L/min仅可提供最多0.8cmH2O的肺泡扩张压力，这可能不足以进一步防止肺不张。其次，闭口呼吸时，HFNO提供的气道压力更高，尽管对每个患者都进行了仔细检查，但仍有一些患者在镇静状态下会张口呼吸，特别是在CT扫描期间，患者独自在扫描室时，可能就无法维持HFNO产生的正压。

总之，该研究结果表明，与传统的面罩吸氧相比，长时间深度镇静期间，应用HFNO可以改善接受CT引导的肝肿瘤射频消融术患者的肺不张