11次核酸才确诊阳性,单次阴性并不保险!

2021
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此前,北京青年报记者通过梳理一些确诊病例行动轨迹发现,有数十人曾多次核酸检测为阴性。90个病例中一半以上曾至少3次核酸检测阴性,还有4次、5次,最多的6次。大连一位新冠确诊病例11次核酸检测才显出阳性。

(图片来自微博@人民日报)

为了应对新冠疫情,北京大兴区、河北石家庄、廊坊固安县等地区进行了多轮核酸检测。

核酸检测为何会有这么多“漏网之鱼”?到底要检测多少次才能放心?

文 | 宋梦 赖天莹 冯晓红

采访专家丨张永祥 北京市大兴区人民医院呼吸科主任医师

本文转载自科学加客户端,原文首发于2021年1月15日,原标题为《河北新增90病例中超一半曾多次阴性,核酸检测多少次才能放心?》。


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核酸检测如何确定阳性?




11次核酸检测才显出阳性,难道这个能让新冠病毒“现形”的技术真的失灵了?当然不是!

中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强在接受媒体采访时表示,核酸检测本身的稳定性是好的,出现所谓检不出或者假阴性、假阳性的情况,主要是因为任何检测方法都有一个敏感性的问题。由于新冠病毒的核酸检测从原理到实践上存在差异,就有“测不准”的可能性。 

北京市大兴区人民医院呼吸科主任医师张永祥告诉记者,新冠病毒与SARS冠状病毒一样,是由RNA(核糖核酸)、蛋白等组成的,最外一层由脂质和糖蛋白组成包膜外衣。RNA很容易降解(细胞内某些单独的RNA片段和链的破坏),蛋白衣壳会将RNA包裹在其中,与包膜外衣一同保护RNA。新冠病毒会通过特定细胞表面的受体入侵细胞造成感染,并且利用被感染者的细胞进行复制增殖。

▲新冠病毒在显微镜下的照片(图片来自网络) 

因此,医务工作者可以通过采集人的特定部位的细胞标本,检测其中是否含有病毒RNA,从而确认机体是否受到感染。 

而RNA的核酸是由4种不同碱基排列而成的,如果要保证四种碱基两两排列,那么便有8种形式,相连的4个位点的碱基就有256种排列方式,组成RNA的碱基越多,排列的组合越复杂,而新冠病毒有几万个碱基。病毒的核酸就会像我们的身份证一样,是它独一无二的身份标识。核酸检测就是为了识别出新冠病毒的“身份”。 

以目前常用的PT-PCR技术为例,假设某人已患新冠肺炎,需要进行检查,医护人员会从他身上采集带有病毒的细胞,运送到实验室,将其充分灭活,使其原本的结构被破坏,核酸暴露,再使用试剂中的探针,查看它能否与RNA的某些关键部位发生高度的匹配,每匹配成功一次,就会产生相应的荧光信号,表明“基因身份证”得到了识别,PCR检测仪会实时记录荧光信号值。经反复检查荧光强度越来越高,检测软件上就会出现一条上升的曲线,表明检测呈阳性,证明该样本存在新冠病毒的RNA。

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什么原因导致“测不准”?


张永祥谈到,病毒核酸检测是确诊阳性的必要条件之一。从技术层面来说,核酸检测是一个多环节的工作流程,整个检测包括采样、运输、灭活、核酸提取、PCR反应等,任何一个环节的错误操作或试剂、设备出现问题,都可能导致样本“假阴性”或者“假阳性”。 

在核酸检测的实际操作中,如果核酸检测试剂盒、采样管存在质量问题,会导致从根本上不能准确测定;另外,病毒保存液提取量过小、加入到PCR体系中检测的核酸洗脱液体积过低,会导致核酸存在丢失的风险,使结果产生偏差而偏离真实值。 

目前的新冠病毒核酸检测需要取咽拭子或鼻咽拭子,正确的咽拭子采集要同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁,鼻咽拭子采集要轻轻插入鼻道内,在鼻腭处停留片刻后缓慢转动退出。而这两处的取材,在过去的临床实践中很少开展,所以采样人员基本都是从2020年才开始集中培训并操作,人员培训不到位势必会造成操作不统一,这也可能导致同一个人每次的核酸检测结果不一致。

▲检测人员在实验室对采集样本进行鉴定(供图/视觉中国)

有研究指出呼吸道标本检出率最高的是支气管肺泡灌洗液,其次是肺组织、抽吸痰或鼻咽吸取物,然后是鼻咽拭子或咽拭子。因此,鼻咽拭子或咽拭子检测虽方便快捷,但并不是准确率最高的方式。如果患者感染已到了病程中后期,病毒则集中在下呼吸道,鼻咽部已不是主要感染区域,鼻咽拭子或咽拭子经反复检测也可能“测不准”。

张永祥说:“不同的人,体内的病毒载量可能不同。如果体内病毒载量特别高的话,能查出来的时间就会短一些。若是病毒载量很低的话,可能就会比较难检测出结果。”

其实,也不难想象,同一批进行检测的样本,在检测试验的扩增阶段,它们的基因序列都是呈相同的倍比扩增的。对于携带病毒基因序列多的样本来说,扩增结束,病毒基因会更多,在用试剂盒检测时,可能会更接近试剂盒的最低检测限,更容易测出。而对于病毒含量本来就少的样本来说,虽然也经过相同倍比的扩增,但是在用试剂盒检测时,扩增出的病毒基因也远远少于携带病毒基因序列多的样本。也就是说,只有通过多次病毒核酸检测,才能抓住携带病毒核酸的“漏网之鱼”。

曾有患者连续进行了5次核酸检测,仅有1次为阳性,其余均为阴性。医生查阅病史得知,该患者是一位人类免疫缺陷病毒(HIV)携带者,长期服用抗HIV的药物,体内新冠病毒的载量可能因药物作用低于检测下限,导致其核酸检测反复阴性。 

另外,实验室检测人员操作时,发生标本间交叉污染或实验室遗留污染等,也会导致结果不准确。对于一个规范的临床实验室,有严格的质控策略,一般可有效避免病毒核酸检测测不出、假阳性结果。还有病情变化、患者病情进展快慢不同、采样时机及时间间隔等因素,也会影响到检测结果。

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核酸检测做几次才“保险”?

记者采访专家时了解到,由于核酸检测影响因素众多,1~2次甚至连续3次的核酸阴性结果,也并不能保证受检测者不携带新冠病毒。但对于非密切接触者,核酸检测结果更像是“通行证”——保证自己能进行一定的群体聚集活动,所以一般按需检测即可,另外同时也要注意做好防护。 

所以对于一般的人来讲,不需要反复检测。对于重点对象需要反复检测,比如密切接触者,刚开始可能排出病毒量不多,咽拭子有可能没有检测到,但是不代表体内没有病毒。所以,我们要多次进行检测,单次核酸阴性对重点对象来说,其实是不保险的。

▲大兴和石家庄对重点地区进行了多轮核酸检测(图片来自网络)

对于疑似病例或密切接触者,在未解除患病风险时,可能需要多次检测。根据第七版新型冠状病毒诊疗方案,还需通过血常规检测、肺部CT的毛玻璃状病变等筛查,还可能进行新冠特异性抗体(IgG和IgM)等检测。 

此外,因为个体差异,不同人之间的耐受性、既往疾病情况不同,会对采样造成一定的影响。所以,病毒核酸检测需要做几次,还要根据众多综合影响因素来判断。

参考资料:

1.张瑞,李金明.如何减少新型冠状病毒核酸检测的假阴性[J].中华医学杂志,2020,100(011):801-804.

2.王前,王建中.临床检验医学[M].北京:人民卫生出版社,2015.

3.里进,叶光明,陈良君,等.新型冠状病毒核酸检测假阴性结果原因分析及对策[J].中华检验医学杂志,2020,43(03):221-225.

4.王达,董梁,卿松,等.新型冠状病毒核酸检测中的思维误区[J].中华医院感染学杂志,2020, 30(08):1167-1170.

5.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)的通知

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202008/0a7bdf12bd4b46e5bd28ca7f9a7f5e5a.shtml

6.北京协和医院新冠病毒核酸检测告知书

https://www.pumch.cn/detail/23552.html


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关键词:
新冠病毒,咽拭子,RNA,核酸,检测

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