这位肾衰患者的肾功能是怎么恢复的?

2021
01/31

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李青天津市泰达医院
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这位肾衰患者的肾功能是怎么恢复的?

天津大学泰达医院  李青

一位46岁男士,年轻时发现高血压,收缩压180~200mmHg,但未重视,只是不规律服用降压药,没有经过正规的检查、治疗。

4年前突发脑梗,住院检查发现血肌酐高,肾功能显像(ECT)检查肾小球滤过率为49.24ml/min,已经是中度肾衰了。


进一步检查发现是特发性醛固酮增多症,这是一种肾上腺增生导致的内分泌疾病,年轻时发病,主要表现高血压和低血钾,血压非常高,而且难以控制,常因高血压又导致心、脑、肾损害。

临床上,许多年轻人难治性高血压可能就是肾上腺出了问题。

也就是说,他的疾病脉络是这样的:醛固酮增多症引起了他高血压,高血压又导致脑梗和肾衰竭。

对高血压性肾衰竭,严格控制血压是最有效的治疗。于是在原有降压药的基础上,我们给他加用了沙坦类降压药和醛固酮拮抗剂螺内酯治疗。此后血压降下来了,而且能长期控制达标。

前两天复诊,又复查了ECT,复查结果竟然出乎我的预料,肾小球滤过率为52.89ml/min。


我原来以为,经过4年的治疗,这位患者的肾小球滤过率不低于45m/min就已经达到非常好的疗效了。没想到的是,他的肾功能反而比4年前还要好。

正常人的肾小球滤过率为90ml/min以上,但从40岁以后,肾功能会逐年下降,平均下降速度为每年0.75~1.00 ml/min。

各种慢性肾脏病,会加速肾功能的下降速度。如果同时合并有高血压和蛋白尿等,则肾功能的下降速度将会更快,更容易进展到肾衰竭。

高血压与肾脏的关系非常密切。

1、高血压损害肾脏

长期高血压导致心、脑、肾等重要脏器的损害,肾脏是高血压损伤的主要靶器官。据2000年国际医学机构统计,发达国家27%的尿毒症是由于高血压引起,仅次于糖尿病占第二位。我国目前统计占第三位。

高血压是肾脏病的一个主要病因。

2、肾脏病引起高血压

肾脏供血减少或者受到各种损伤后,就会分泌一种物质叫肾素。肾素就像一把能够打开魔鬼之门的钥匙,一旦分泌增加,便会启动一个系统,称肾素-血管紧张素-醛固酮系统(简称RAS),经过一系列的过程,导致高血压,称肾性高血压。

一般来说,60%的肾小球肾炎,或者90%的慢性肾衰竭患者都会出现高血压。高血压是慢性肾脏病的症状和结果。

3、高血压又是肾功能恶化的罪魁祸首

上面已经提到,即使一个健康人,肾功能也是逐年下降的,但肾小球滤过率的下降速度是每年不超过1ml/min,如果出现疾病的状况,肾小球滤过率便会快速下降,一般认为,年下降速度超过4 ml/min为快速下降。

三个因素导致肾功能快速下降:原发病活动、高血压和蛋白尿,其中持续度高血压是罪魁祸首。

从这个图我们可以发现,如果收缩压维持在正常范围,肾功能也就稳定。但是,随着收缩压的升高,肾小球滤过率的下降速率便会加快,血压越高,下降的越快。如果收缩压持续超过180mmHg,肾小球滤过率的年下降速率将达到12ml/min,为正常情况的12倍。

4、控制血压是各种肾脏病的核心治疗措施

严格控制血压达标,130/80mmHg以下,则可以大大延缓肾功能的下降速度。控制血压是各种肾脏病的核心治疗,应贯穿于肾脏病治疗的始终。

延缓肾功能的下降速度,就是最好的“保肾”治疗。

普利类或者沙坦类降压药,都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害三大作用,是慢性肾脏病的核心治疗药物。根据指南,慢性肾脏病人即使没有高血压而有蛋白尿,也应该使用。

此外,慢性肾脏病合并的高血压,血压都非常难控制,常需联合长效地平类降压药和利尿剂。

至于这位患者的高血压是因为醛固酮分泌增多引起的,从控制血压角度考虑,加用了醛固酮拮抗剂螺内酯后,血压得到了有效控制。

控制血压达标,肾功能就能获益。



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关键词:
慢性肾脏病,肾功能,高血压,肾小球,滤过率,降压药,醛固酮

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