多家卫生院骗保被曝,这些行为是打击重点

2021
01/30

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基层医师公社
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 来源 / 基层医师公社综合整理

 整理 / 乐高


执法部门全面介入,将用司法、行政、协议等手段严惩医疗机构骗保!  


近日,江苏省淮安市医保局公布了2020年下半年的多起欺诈骗保,都是面临高额处罚金,对当事医院、当事人严惩的典型案例。

《执业医师法》第十六条规定,执业医师一旦受到刑事处罚,就会被吊销执业医师资格。医院对医保走向有着极大的支配力,如果医院工作人员不答应、不参与,大部分骗保将无计可施。

骗保虽然利益诱人,但也请看清诱惑上高悬的制裁之剑。
骗保,一罚到底
1  
挂床住院   
经查,2020年12月16日,淮安市城东乡卫生院存在部分病人不在院、请假条不规范等违规情况,涉及违规医保基金11万余元。
医保部门依据《淮安区医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条规定,作出如下处理:

(1)拒付违规医保基金并处二倍违规扣款,共计35万余元。

(2)将该院列为医保一般失信单位和重点监管对象

(3)约谈该院主要负责人,对存在的问题立即整改,并对相关病区负责人、床位医生等责任人进行追责。


   
2  
不合理收费、不合理用药   
经查,2020年6月期间,洪泽区人民医院收治病人住院存在不合理收费、不合理用药等违规行为,涉及违规医保基金14904.04元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》第十二条、第三十五条规定,作出如下处理:

(1)拒付违规医保基金14904.04元

(2)处二倍违约扣款29808.08元

(3)责令立即整改违规行为


   
3  
虚增医疗项目、医生无资质行医案   
经查,2020年7月期间,涟水县长青医院存在虚增医疗项目、医生无资质行医、暂停医保期间收治医保病人等违规行为,涉及违规费用30.54万元。
医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议》第三十五条、三十六条规定,作出如下处理:

(1)追回违规费用0.91万元,并处以五倍扣款4.53万元。

(2)拒付暂停医保期间收治病人发生医保费用29.63万元。

(3)暂停2名责任医师1年医保结算资格

(4)向县卫健委通报处理情况

(5)约谈该院负责人,责令整改,规范医疗服务行为,杜绝此类情况的发生。


 
重复出入院45次,骗保方式花样百出

不仅是以上通报案件,前段时间,淮安市淮阴区纪委还公布了一则特殊案例。

“淮阴区西宋集卫生院违反规定降低病人收治入院标准,涉嫌骗取医保费用,给予原院长蒋其坤(后任古寨卫生院院长)党内严重警告、政务记过处分,并免去其古寨卫生院院长职务……”  

“这些案件线索都是医保局移送的,调查发现,西宋集卫生院先后收治8名五保老人入院,且同一病种15天内重复出入院、分解住院,甚至个别患者2年间重复出入院达45次,明显超过合理、必要的医疗服务范围,涉嫌骗取医保费用70余万元。”淮阴区纪委监委办案人员介绍。

“以往医保系统的执法监管自由裁量权较大,随着纪委监委监督力度的不断强化,倒逼我们对违法违规行为一查到底,也对医保基金监管队伍自身的工作效率和廉洁性提出了更高要求。”淮安市医保局局长印亚琴表示。

国家医保局数据显示,2020年,全国医保系统深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查,全年共处理违法违规医药机构39万家,追回医保资金223.1亿元。
中介连锁“经营”,煞费苦心

有关部门调查发现,一些基层医疗机构采用降低入院标准、分解入院等骗保方式花样百出。

比如,采用撕毁检查日期、篡改检查结果、刮擦诊断意见、抠挖检查样本编号、故意折叠检查单并用胶水粘住等方式,损毁、破坏、篡改病历,以此达到违规支取医保资金的目的。

甚至做起中介连锁生意,“中介搜罗老人、包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准、医院制作假病历”等手段诱导住院......

减免患者医疗自付费用、对收治患者补贴餐费,雇佣“演员”表演病人的情况也时有发生。

“事实上,医院的收入不止医保资金这一笔,通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库,这也是一笔不小的收入。”有关办案人员说。

而这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来,医院、中介、假患者都捞到了油水,老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。
监守自盗,将权力和“聪明”发挥到极致

“依那西普的单支价格非常高,通过门诊自费购买经济压力比较大,我便想着通过住院的方式结算依那西普的费用。”青海省第五人民医院原院长柴多任职期间在没有该药品的情况下,安排医院购进依那西普。

住院医生开药时会注意,尽可能多地把医保报销药比例开到最大。等该次住院开的药费差不多达到2万元,时间上也不允许再挂床的时候,就由保健科的人给他办理出院手续。”

河南省永城市5名医保中心工作人员在数月内,先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内,通过4家药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人医保账户资金,共计173万余元。

值得注意的是,党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素。

山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金,而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时,没有认真对待、不做深入调查,未能及时发现该问题,造成不良影响。

行刑衔接,骗保以诈骗罪论处


山东省公安厅治安总队总队长刘伟曾在发布会介绍,按照我国《刑法》第二百六十六条和全国人大常委会对本条的立法解释,以及山东省确定的数额标准:

“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保障待遇的”,属于诈骗公私财物行为,以诈骗罪论处。

诈骗公私财物价值六千元以上即“数额较大”,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金。

诈骗公私财物价值八万元以上即“数额巨大”或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金。

诈骗公私财物价值五十万元以上即“数额特别巨大”或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

山东省在医疗保障制度改革上迈出坚实一步,公安系统会同有关部门综合运用司法、行政、协议等手段追责。进一步完善行刑衔接,对行政部门移交或工作中发现的欺诈骗保涉嫌犯罪问题依法惩处涉案人员。

去年爆火的国家医保现场“灵魂砍价”,谈判代表在谈判桌上一分一厘的“较真”,就是为了老百姓守住医保这份“保命钱”。守住医保基金,就是守住社会底线。在当前新冠疫情仍在蔓延的特殊时期,为医保基金保驾护航意义更为重大。


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关键词:
骗保,违规,医院,扣款

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