限制性和开放性输血策略对股骨颈骨折手术患者心肌损伤的预防价值

2021
02/02

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古麻今醉
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   本文研究者对股骨颈骨折的住院患者进行了2种红细胞输注策略的前瞻性可行性研究。本研究的目的包括:①从招募、方案依从性和红细胞输注三个方面探讨在股骨颈骨折患者中进行限制性和开放性输血措施的可行性。②观察输血策略对心肌损伤的临床结局、其他术后并发症、死亡率、住院时间和生活质量的影响。研究结果发表在2021年1月的BJA杂志。

背景

                                                                      股骨颈骨折患者的最佳输血策略尚不确定,特别是在合并心血管疾病的情况下。  

方法

                                                                       本研究中对两种输血策略进行了前瞻性、单中心、随机的可行性对照试验。在住院期间,随机将接受股骨颈骨折手术的患者分为限制性(血红蛋白,70~90g/L)和开放性(血红蛋白,90~110g/L)输血策略。可行性结果包括:入组率、方案依从性、血红蛋白差异和输血。主要研究结果是心肌损伤情况 ,使用肌钙蛋白指标进行评估。次要研究结果包括主要心脏不良事件、术后并发症、住院时间、死亡率和生活质量。  

结果:

                                                                      研究从907例研究对象中纳入200例符合条件的患者(22%),其中62例(31%)出现血红蛋白降低(≤90g/L),因此接受了干预。总体方案依从性在开放性组为81%,在限制性组为64%。限制性组术前、术后第1天的血红蛋白浓度相近,第2天较低(平均差异[MD],7.0g/L;95% CI,1.6-12.4)。限制性组出院前30d内最低血红蛋白值较开放性组低(MD,5.3g/L;95%CI,1.7-9.0)。总体而言,限制性组58%的患者没有接受输血,而开放性组只有4%(比例差异,54.5%;95%CI,36.8-72.2)。主要临床结局的比例分别为14/26(54%,开放性组)和24/34(71%,限制性组),组间差异为-16.7%(95%CI,-41.3~7.8;P=0.18)(表1)。  
表1 临床研究结果  

结论:

                                                                      在髋部骨折的病例中运用两种输血策略进行的与临床相关的心脏结局研究是可行的。  

麻海新知的述评:

   这项研究结果显示,在心血管和其他合并症患病率较高的人群中进行两种输血策略的随机对照试验是可行的。根据血红蛋白浓度和血液使用情况也进行了分组。方案依从性提示,由于临床原因和临床医师的观念,开放性组和限制性组的方案偏离率存在差异,限制性组的不依从率较高。使用基于高灵敏度肌钙蛋白检测心肌梗死或心肌损伤的初步结果显示,在患者贫血后进行测量也是可行的。虽然这项研究不能检测不同组间临床结果的差异,但研究结果显示出与限制性输血策略相关的心肌损伤率增加的信号,应该注意的是,先前存在的缺血性心脏病的比率在两组之间并不是均匀分布的。

   关于严重贫血对心脏损伤的潜在影响的担忧依然存在。2011年发表的一项针对2000例股骨颈骨折骨折患者的两种输血策略的大型研究结果显示,在60d内死亡或需辅助下步行的综合性主要研究结果在不同输血测量间没有差异。这项研究的次要研究目标为急性冠脉综合征的发生率,结果为显示两组之间的差异。然而,最近对外科患者输血策略的系统评价表明,限制性策略与心肌梗死或主要心脏不良事件的发生率增加有关,特别是如果既往有心脏病病史以及接受股骨颈骨折骨折手术的患者。一种可能的解释是,早期研究中使用的限制性和开放性输血策略没有反映当前的实际临床做法,即将血红蛋白维持在70~90g/L之间的限制性策略和保持在90-110g/L之间的开放性性策略。本研究团队在英国进行了一项临床医师调查,其中一项可能的解释是,早期研究中使用的限制性和开放性输血策略并没有反映当前的临床方案,即将血红蛋白维持在70~90g/L和90~110g/L之间的限制性策略和开放性策略。在血管手术和输血依赖的骨髓发育不良患者中的一项小型试验结果显示,与限制性输血策略相比,开放性输血对象的生活质量有所改善。

本项研究通过临床病例对照证实,接受髋部骨折手术的老年患者既往心脏病和术后心脏事件的发生率较高,包括肌钙蛋白释放。该人群贫血和输血率较高,最佳输血阈值尚不清楚。在这一人群中进行更大规模的开放性输血与限制性输血实践与临床相关的心脏结局的研究是有必要的,而且在医院环境下是可行的。这项研究的结果可能会为此类试验的未来设计提供参考。

(编译 段盼盼 述评 杨涛)

原始文献:Michael A Gillies, Sadia Ghaffar, Iain K Moppett, Annemarie B Docherty, Sarah Clarke, Nicola Rea, Jacqueline Stephen, Catriona Keerie, David C Ray, Timothy O White, Alasdair M J MacLullich, Nicholas M Mills, Megan R Rowley, Krishna Murthy, Rupert M Pearse, Simon J Stanworth, Timothy S Walsh. A restrictive versus liberal transfusion strategy to prevent myocardial injury in patients undergoing surgery for fractured neck of femur: a feasibility randomised trial (RESULT-股骨颈骨折). Br J Anaesth. 2021 Jan;126(1):77-86. doi: 10.1016/j.bja.2020.06.048.

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关键词:
血红蛋白,肌钙蛋白,股骨颈,限制性,骨折,预防,损伤

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