心脏里放支架总觉得心里有负担，还有其它选项吗？药物球囊了解一下？

2021-01-29 复旦大学附属华山医院

随着药物球囊手术经验不断积累，越来越多的心脏科介入医生认识到，同样是药物球囊治疗，而疗效却大不一样，这是为什么呢？

探究竟

心脏支架，想必大家都已经非常熟悉，随着医学科技的不断发展，一代代药物支架设计和工艺日渐成熟，严重狭窄的心脏血管在心脏支架手术之后可以让血管重获通畅，挽救许多生命。但心脏支架对于人体来说毕竟是一个“外来物种”，于是，本世纪初德国医生发明了药物球囊。

什么是药物球囊？

药物球囊，就是携带着与药物支架相似药物的球囊。 进行心脏微创介入手术时，与药物支架相似的是，医生都要先对狭窄和堵塞的血管进行预处理，也就是大家说的疏通血管，不同的是药物支架最后将留在人体血管内起支撑作用，而药物球囊在和病变血管贴合作用约60秒、等到所携带药物与血管充分作用之后， 就撤出人体外，不在人体内存留异物。 目前大量研究显示，在支架内再狭窄、小血管病变（血管直径≤2.75mm）、分叉病变等情况下，药物球囊比药物支架更有优势。

药物球囊示意图

药物球囊有哪些优势呢？

从国内外这些年的研究数据和我们自己的使用经验来看，主要有以下几点：

1、不存留异物， 药物球囊手术后需要服用双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）的时间大大缩短，只需联合使用药物1-3个月；而药物支架植入之后则一般需要12个月。

2、出血风险低， 由于所需要联合服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）的时间很短，出血风险大大降低，适用于那些高出血风险的人群。

3、对心脏血管严重狭窄合并外科疾病需要手术者更友好。 冠心病血管严重狭窄需要介入手术的患者，在支架手术后至少12周才能接受外科手术，而药物球囊手术后最短1个月后即可接受外科手术（注：外科紧急手术除外）。

4、血管弹性保留更好。 血管狭窄后植入支架，血管狭窄得到解决，危险得以解除，但存留支架的血管弹性会有所下降，特别是长支架和多个支架植入的情况。而支架内再狭窄、在原位置再次植入支架的血管弹性更是弹性明显下降。药物球囊由于不存留异物，血管弹性保留更好，这也是支架内再狭窄后首选药物球囊治疗的重要原因。

哪些情况更适合采用药物球囊？

综合目前关于药物球囊上市后临床观察数据，药物球囊取得了良好的临床效果，特别是以下这几种情况：

1、原有的支架内发生再次狭窄堵塞： 虽然新一代支架再狭窄发生率只有3-5%，但再狭窄后再次植入支架常常疗效不好，而药物球囊则是支架内再狭窄最优选择，目前有大量数据支持支架内再狭窄采用药物球囊；

2、小血管病变： 小血管病变（血管直径≤2.75mm）支架植入后再狭窄发生率高，目前数据显示药物球囊疗效更好；

3、分叉病变： 血管分叉处狭窄，以往常常采用的是双支架术（如Crush或Culotte术式），手术操作比较复杂，手术后支架内再狭窄发生率也比较高。而主支植入药物支架、分支采用药物球囊，可以大大简化手术方式，减少手术时间，目前数据也显示这一术式更有优势。

4、高出血风险或近期需要外科手术患者： 冠心病需要常规药物治疗，支架手术后需要双联抗血小板（通常是阿司匹林+氯吡格雷）治疗一年，即使是需要接受外科手术或是具有高出血风险，一般也需要阿司匹林+氯吡格雷服用3个月。但药物球囊手术之后，联合服用阿司匹林+氯吡格雷时间最短为4周，4周后可以停用进行外科手术。

5、其他： 大血管病变，慢性闭塞病变，目前也有一些研究支持采用药物球囊治疗，数据显示与支架植入效果相当或更优。

哪些情况不适合采用药物球囊？

药物球囊有这么多优势，是不是任何情况的血管严重狭窄都选用它呢？答案是否定的。在严重狭窄的血管微创介入时，医生会对病变进行预处理，如果血管残余狭窄＞30%，或是血管形成严重夹层，影响血管血流，这时药物球囊就得靠边站了，需要用药物支架来解决上述问题。

如何获得更好的疗效呢？

随着药物球囊手术经验不断积累，越来越多的心脏科介入医生认识到，同样是药物球囊治疗，而疗效却大不一样，这是为什么呢？

精准评估很重要

心脏科介入医生要对患者的冠状动脉进行精准的评估，除了药物球囊治疗前要进行细致的冠状动脉造影外，对大部分患者进行血管内超声检查（IVUS）是非常必要的。血管内超声检查，可以让手术医生更清楚血管内的结构、血管狭窄处斑块的特征，是脂质斑块、纤维斑块、还是钙化斑块，让医生对于下一步的操作策略了然于胸。

充分预处理是关键

几乎所有的心脏科介入医生都体会到，药物球囊治疗前，充分的血管预处理是手术疗效的关键。这也是药物球囊治疗前血管内超声检查的意义所在：

1、如果血管内超声显示冠状动脉狭窄处主要是脂质斑块，根据血管尺寸通过普通球囊进行预处理就可以了。

2、但如果是以纤维斑块或钙化斑块为主，需要进行切割球囊和非顺应球囊的反复细致处理，切割球囊上的刀片切开斑块的纤维环或钙化，才能让药物球囊携带的药物与血管发生良好的作用。

3、如果血管内超声显示斑块处内膜严重钙化，仅仅用切割球囊和非顺应球囊是不够的，这时就需要用到心脏介入医生的高阶武器——血管旋磨仪。血管旋磨仪上有一个镶有钻石的旋磨头，在120,000-180,000 转/分的转速下，将严重钙化的斑块打磨成10μm以下的颗粒，这些颗粒足够细，不会堵塞毛细血管，最终回到血液循环，被一种叫作网状内皮系统的“人体机构”所清理，这就是“血管旋磨术”。血管旋磨术可以使人体严重钙化的心脏血管壁打磨得更平整，药物球囊作用更充分，而且不容易形成血栓。

医生的精准操作及患者的积极配合很重要

目前临床上使用的药物球囊携带的药物多为脂溶性的，药物球囊输送至血管病变处的时间不宜太长；药物球囊与血管病变处作用的时间不宜少于30～60秒，我们在密切观察下一般球囊扩张时间是60秒钟。

当然，除了上述与手术相关的技术细节之外，冠心病患者坚持良好的生活方式（如戒烟、控制饮食、锻炼等）和维持相关的用药也是让药物球囊手术效果更好的重要保证。