非心脏手术术后低血压与心肌损伤的关系

2021-01-29 古麻今醉

非心脏手术术后24h内低血压在重症监护病房很常见，并且心肌损伤与MAP<75mmHg这个阈值直接相关。同时，在多个血压阈值下，术后低血压的多种特征以及长的持续时间（>4h）与术后心肌损伤独立相关。

术后心肌损伤是严重的术后并发症，且预后不良。由于器官灌注不足，导致氧供与氧需失衡，越来越多的研究表明术中低血压是术后心肌损伤的主要原因。然而，大多数研究术中低血压和术后不良后果的研究并未包括或考虑术后早期的低血压。在手术期间，患者会受到持续的血流动力学监测，并有足够的时间窗进行干预。在病房中，每隔4-6h对患者进行一次监测，在此期间低血压可能不会被注意到，低血压可能持续了很长时间。最近的研究已经证实，术后低血压与心肌损伤和心肌梗死有关，尽管围术期低血压的定义仍存在争议，目前尚无统一的国际共识，但术后器官损伤似乎和低血压严重性和持续时间有关。由于术后血压监测不频繁和/或术后低血压定义不清，目前对低血压的文章报道有限。2020年Victor G. B. Liem等学者在《Anesthesiology》杂志上发表了一篇题为《Postoperative Hypotension after Noncardiac Surgery and the Association with Myocardial Injury.》的单中心观察性队列研究，更详细地探讨了非心脏手术术后24h内低血压和心肌损伤的相关性。现介绍如下：

研究方法

本研究纳入2012年7月到2017年7月、年龄60岁以上、行中到高危非心脏择期和急诊手术、预期术后住院时间至少为24h的患者。排除标准：术后8h内转到普通病房、术后3d内修改手术治疗方案、无法进行围术期血流动力学监测或者术后无法获得高敏肌钙蛋白T。选择纳入重症监护病房的患者进行分析，主要结局为术后3d内高敏肌钙蛋白T峰值达到50ng/L以上，次要结局为术后心肌梗死和30d全因死亡率。

在术前门诊对患者的基线数据特征进行采集，术后回顾性地从电子病历存储数据库中获得围术期检验和血压信息。术前的血压为从门诊或者病房获得的无创血压，术中的血压为间隔1min的有创血压或者间隔1-5min的无创血压。术后在重症监护病房间隔1-15min测量有创或者无创血压。在术后第1d、2d、3d常规测定高敏肌钙蛋白T，术后3d内高敏肌钙蛋白T峰值达到50ng/L及以上被定义为心肌损伤。统计选择多个MAP阈值（50-75mmHg，以5mmHg递增）来确定术后心肌损伤的阈值，并评估术中和术后MAP阈值之间的差异。计算患者和时间相关的不同低血压暴露的特征，包括累计分钟数下的最低MAP，低血压持续时间，低于MAP阈值下的面积和低于MAP阈值下时间加权的平均MAP值。最低MAP被定义为：患者在整个术中或术后至少1、5、10、15、30、60、120、240min的累积持续时间的最低MAP；持续时间定义为：患者血压低于MAP阈值的时间；低于MAP阈值的面积被定义为：MAP阈值以下的深度乘以持续时间，以mmHg•分钟表示，即低血压的严重程度。为了解释围手术期持续时间的差异并假设测量值不等距，计算了以mmHg表示的MAP阈值下的时间加权平均值，定义为面积除以术中或术后期间的总时间。作者将主要暴露定义为所选MAP阈值下的持续时间（以min为单位），而MAP阈值下的面积和时间加权平均MAP值作为其它暴露。术中和术后低血压的发生率以在累计持续时间内低于MAP阈值的患者百分比来表示。为确定术后心肌损伤风险开始增加的MAP阈值，绘制了基于最低MAP的估计概率图，并使用调整后的二项式Logistic回归模型进行了检查。累积分钟数下的最低MAP和心肌损伤的关系用限制性立方样条进行分析，使用单因素和多因素logistic回归分析来评估术中和术后低血压与心肌损伤的关联。

结果

（1）心肌损伤发生率：在纳入研究的1710例病例中一半以上的患者中（53％）高敏感肌钙蛋白T在术后第1d出现高峰，30%术后2d出现，17%术后3d出现。238位患者（14％）发生了心肌损伤，其中有52例（22％）被定义为心肌梗死，而20例（8％）在30d内全因死亡；

（2）低血压阈值和持续时间与心肌损伤风险：术中低血压暴露的持续时间、面积、在MAP阈值下的时间加权平均MAP值与患者与无心肌损伤患者相比无统计学差异（除持续时间低于75 mmHg之下的MAP阈值，所有患者均P> 0.05）。与术中相比，在MAP阈值均在50至75 mmHg的情况下，术前有心肌损伤患者术后低血压持续时间和暴露面积和阈值下时间加权平均MAP值长（高）于术前无心肌损伤的患者（P <0.001）。在1min-4 h的累积持续时间内，MAP<75mmHg，心肌损伤的可能性增加。术后最低的MAP累积时间越长，则心肌损伤的风险越高。

（3）术中低血压vs术后低血压：术中低血压和术后低血压的关联在所有的模型中没有统计学意义。在调整潜在混杂因素后，术后血压<75mmHg的持续时间和心肌损伤有关（见图1），当术中低血压加入到模型中依然有统计学意义。调整后的四分位数95%CI是2.68(1.46-5.07)。根据75mmHg阈值下其它的低血压特征，面积、时间加权的MAP值和敏感性分析，认为是术后低血压而不是术中低血压与心肌损伤有关。

（图1：术后MAP<75mmHg的时间与心肌损伤的相关性）

（表1：术后低血压与心肌损伤的单因素和多因素分析）

（表2：术后低血压在多个MAP阈值下持续时间与心肌损伤的关系）

无论是否调整有相似的结果（见表1）。在对阈值MAP进行时间分类后，发现血压低于75mmHg 大于4h（调整后的OR 2.18；95CI%，1.37-3.51，Ｐ=0.001）和心肌损伤有关（见表2）。

讨论

和之前研究不同的是，这项研究通过探索多个MAP阈值而不是单一的阈值来定义术后低血压，目前，对术后低血压的定义尚未达成共识，绝对血压阈值和相对血压降低百分比都被很多研究作为心肌损伤的预测指标。这项研究为了方便临床解释，使用绝对MAP阈值进行分析。另外不同的是，该研究在术后间隔1-15min内频繁的测量血压。更重要的是能够量化许多低血压的特征，因为心肌损伤是低血压严重程度和持续时间相互作用的结果。低于MAP阈值的面积表示的严重程度和时间加权的平均MAP值和持续时间相比，更增加了分析的统计学效力。这项研究的结果证实了之前的研究结果，术后的最低MAP和术后高敏肌钙蛋白的水平升高具有相关性。在之前发表的VISION研究的子项目中，观察了术前停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II拮抗剂的效果，将术后低血压作为次要目标。同样，POISE-2研究分析了术后低血压和心肌梗死的关系。在这两项研究中，都将术后0-3d需要干预的无论任何时长的收缩压<90mmHg定义为术后低血压。在VISION的子研究中，术后低血压的发生率为19.5%，并且和非心脏手术术后心肌损伤有关。在POISE-2研究中，有32%的患者出现了术后低血压，并且低血压每增加10min都会增加术后心肌梗死的风险。与该研究比较，这两项临床试验中术后低血压的发生率偏低，分析其原因可能为：两项研究纳入的患者中包括年轻人和健康人群，没有频繁的监测血压，没有使用第4代高敏肌钙蛋白T抗体试剂。

与之前的研究不同，该研究并没有得出术中低血压和术后心肌损伤相关的结论。这可能与选择和治疗的偏倚有关：选择MAP 65mmHg作为阈值可能对于这个队列研究太高，因为该研究中的患者在重症监护病房被更积极的治疗。然而在VISION子研究中，在对术后低血压进行调整后，发现非心脏手术术中低血压和心肌损伤之间的关系无统计学意义。同样，在POISE-2子研究中，对术后低血压调整后，同样发现术中低血压每增加10min和术后心肌损伤没有关系。这些结果和该研究的结论相符，进一步证明了术后低血压和心肌损伤有关。患者术中低血压也可能出现术后低血压，之前术中低血压和心肌损伤的研究中，可能掺杂了术后低血压这个混杂因素。由于围术期影响血压因素的复杂性，不管任何原因，术后低血压和心肌损伤相关，并且在模型中加入术中低血压，得出了相似的结果。在最新发表的INPRESS研究中，观察了术后早期个体化的血压管理是否可以减少术后器官功能障碍，结果发现心肌损伤或者心肌梗死的发生率在高危人群中非常低（0.003%）。这可能和缺乏系统的高敏肌钙蛋白检测有关。但是，如果术后血压管理可以预防围术期器官损伤，那么也可能改善患者的术后结局。

研究存在一些局限性。1）：记录频繁的术后血压数据来自重症监护病房，选择的数据来自高危险人群。并且数据来自同一个医院，限制了结果的普遍性；2）：因为术中和术后血压的读取是实时显示在屏幕上，并且对临床工作人员可见，没有考虑到一些血压的记录是经过临床判断的。因为没法对临床数据进行确认和验证，因此经过筛选的数据失真依然存在；3）：研究没有考虑到静脉液体、吸入麻醉、升压药和血管活性药物等因素对术中低血压的影响；4）：无法获得术前高敏肌钙蛋白和测量的精度，因此无法确认患者术后肌钙蛋白升高的程度；5）：和所有的观察性数据一样，虽然该研究调整了潜在的混杂因素并进行多次敏感性分析，考虑到心肌损伤在术后没有严重低血压的患者依然常见，因此，偏倚和其它的未预计到的混杂变量应该被考虑到。

结论

“论肿道麻”点评

低血压与术后心肌损伤的关系，一直是麻醉医生以及外科医师高度关注的临床问题。该研究通过观察多个MAP阈值以及持续时间下，血压与心肌损伤的关系，提示：1）我们要更关注术前有心肌损伤患者的血压管理；2）及时的纠正低血压；3）术后的血压管理可能对重症患者而言更重要。值得一提的是，好的研究需要一流的统计学分析（多阈值的分析）和缜密的临床研究思维（参数的定义+考虑术中低血压对结果的影响），尽管存在一些局限，但仍然为我们展示了围术期血压管理对患者预后的重要性。较以往的研究不同，该研究提出了更高的心肌保护的MAP阈值75mmHg ，可能为我们提供了一个可参考的心肌保护的血压管理目标。围手术期的心肌损伤很常见，与术后的死亡率密切相关，患者缺乏明确的临床表现，术后肌钙蛋白的升高通常不伴有症状或体征，并且不像肝肾功能，肌钙蛋白不是一个术后常规的检测指标，因此围术期心肌损伤不易发现，推而广之，在缺乏高敏的损伤指标检测下，脑功能的损害同样难以定量和定性。正如文中局限性中指出的那样，由于影响因素众多，目前尚缺乏预防围术期心肌损伤和心肌梗死的有效方法，不过由于较低的血压和长的持续时间被认为是独立的危险因素，因此采取目标导向性的血压管理，及时纠正围术期低血压，改善器官灌注和氧供需平衡，可能会降低心肌和其它重要器官损伤的发生，这不仅需要我们改变目前术后监测血压的常规（普通病房内增加监测的频度），还需要多中心大样本的临床研究来为我们提供更多的参考和依据。

编译：柴茂

述评：朱赟

审校：张军，缪长虹

原始文献：Postoperative Hypotension after Noncardiac Surgery and the Association with Myocardial Injury .Victor G. B. Liem, M.D., M.Sc., Sanne E. Hoeks, Ph.D., Kristin H. J. M. Mol, M.D., M.Sc., Jan Willem Potters, M.D., Ph.D., Frank Grüne, M.D., Ph.D., Robert Jan Stolker, M.D., Ph.D., Felix van Lier, M.D., Ph.D. Anesthesiolog 2020; 133:510–22. DOI: 10.1097/ALN.0000000000003368.