述评|贾继东:重视肝硬化患者的综合治疗与长期管理

2021
01/29

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临床肝胆病杂志
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肝硬化不是一个独立的疾病,而是多种慢性肝脏疾病发展到晚期的共同结局。据估计,全球每年死于肝硬化的人数高达100多万,是肝脏相关死亡的主要原因;肝硬化最常见的原因是慢性乙型肝病和丙型肝炎、酒精相关性肝病和非酒精性脂肪性肝炎[1]。在世界范围内,肝硬化的年龄标准化死亡率降低,但因人口总数增加及人口构成变化,肝硬化死亡人数仍在增加[1]。在我国,年龄标准化的患病率和死亡率均有所降低,但肝硬化患病人数、患病率、死亡人数和死亡率均有所增加;其主要病因仍为慢性乙型肝炎,但酒精性及非酒精性脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加[2-3]

肝硬化是肝脏组织结构改变(弥漫性肝纤维化伴再生结节形成)所导致的,以肝细胞功能障碍、门静脉高压症及其并发症为主要表现的临床综合[4]。在临床上,除组织病理学检查外,尚无单一的可靠检查手段来诊断肝硬化。长期以来,肝硬化被认为是不可逆的终末期疾病,对其治疗主要是针对门静脉高压相关的各种并发症(如食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病等)。

随着生物化学、病毒学、免疫学及基因分析等实验室技术,以及影像、内镜及病理技术的进步,肝硬化的诊断及分期也取得较大进展。目前,除组织病理学检查外,结合内镜、影像、生化、血液学指标,特别是肝纤维化无创检查手段(包括血液指标及影像学手段),可以比较准确地做出代偿期肝硬化的临床诊断[5]。在传统的代偿期和失代偿期肝硬化二分法的基础上,可根据并发症和预期生存情况将其细分为5期甚至7期[6]。还可根据Child-Pugh评分及MELD评分对肝功能储备进行分级,以便更精确地判断临床预后、选择治疗方案和评估治疗效果。

近二十年来于肝硬化的病因治疗取得了革命性进步。除众所周知的戒酒、降低体质量可以有效延缓甚至逆转酒精性和代谢性相关性肝硬化外,大量临床研究表明采用高效抑制乙型肝炎病毒复制和有效清除丙型肝炎病毒的抗病毒药物,可使慢性肝炎患者的肝纤维化甚至早期肝硬化发生组织学逆转;对于代偿期肝硬化患者,可免于发展为失代偿期;一些失代偿期肝硬化患者,可以逆转为代偿期肝硬化(肝硬化再代偿期)[7]。对于自身免疫性、胆汁淤积性及遗传代谢性等少见和疑难肝病的有效治疗,也可大大延缓其肝脏组织学进展、改善临床转归。

随着药物、内镜、放射介入及微创外科和器官移植技术的进步,针对肝硬化并发症及终末期肝病的治疗手段不断增多,逐渐形成了规范性共识和技术流程。目前,国内外有关食管胃静脉曲张、肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征及肝性脑病等并发症的指南,均强调应根据患者的具体病情、当地的医疗资源及技术特长,适时、合理选择药物、内镜、介入及外科手术序贯或联合治疗,以提高临床疗效[5,8-9]

尤其值得指出的是,目前国际肝病学界对于肝硬化患者的综合支持治疗也非常重视。许多研究表明,在肝硬化患者中,营养不良、肌少症和虚弱的发生率随肝硬化分期的加重和肝功能储备的降低而增高,而且反过来增加感染、腹水及肝性脑病等并发症的发生率,并严重影响患者的生活质量和存活期[10]。因此,应鼓励患者通过改善生活方式(包括戒酒、戒烟,加强口腔卫生等)、合理营养支持、适度体力活动和体育锻炼,来预防和治疗营养不良、肌少症及虚弱,从而降低肝硬化并发症的发生率、提高生存期及生活质量[11]

总之,对于肝硬化患者的临床诊疗和管理要有全局观念。诊断应尽可能明确肝硬化的病因、疾病分期和肝功能分级;治疗应尽可能包括病因治疗、综合支持治疗和针对各种并发症的措施,以及长期随访和监测疾病进展(特别是肝细胞癌)。为帮助临床医生提高肝硬化的诊疗水平,本期肝硬化重点号特邀请本领域里的专家,分别就肝硬化的定义、病因及流行病学,肝硬化临床诊断、分期及总体治疗原则,肝硬化门静脉高压相关并发症防治原则,肝硬化患者营养不良、肌少症及骨质疏松的防治,以及肝硬化终末期患者的治疗与管理等临床问题,进行比较系统的论述。希望籍此帮助临床医生进一步提高对肝硬化综合治疗和长期随访管理的认知水平,并以多学科团队协调模式为肝硬化患者提供高效、优质、连续的医疗服务,进一步改善其远期临床转归、提高生活质量[12]


引证本文

贾继东. 重视肝硬化患者的综合治疗与长期管理[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(1): 12-13.




本文编辑:林姣

公众号编辑:邢翔宇


参考文献:

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[2]LI M, WANG ZQ, ZHANG L, et al. Burden of cirrhosis and other chronic liver diseases caused by specific etiologies in China, 1990-2016: Findings from the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Biomed Environ Sci, 2020, 33(1): 1-10. 

[3]WANG X, LIN SX, TAO J, et al. Study of liver cirrhosis over ten consecutive years in Southern China[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(37): 13546-13555. 

[4]TSOCHATZIS EA, BOSCH J, BURROUGHS AK. Liver cirrhosis[J]. Lancet, 2014, 383(9930): 1749-1761. 

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[11]TANDON P, BERZIGOTTI A. Management of lifestyle factors in individuals with cirrhosis: A pragmatic review[J]. Semin Liver Dis, 2020, 40(1): 20-28. 

[12]MELLINGER JL, VOLK ML. Multidisciplinary management of patients with cirrhosis: A need for care coordination[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2013, 11(3): 217-223.


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关键词:
贾继东,肝硬化,并发症,管理,疾病,临床

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