「疫情之下，肺遇而安」肺癌诊疗答疑访谈录第二期

文章转载自：何志勇教授团队
专家简介：何志勇，福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科行政主任、主任医师。美国希望之城（city of hope ）国家癌症中心高级访问学者。

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在新冠肺炎疫情在国内逐步得到控制的情况下，国际上又开始蔓延。【肿瘤资讯】特邀全国顶级肺癌专家，针对肺癌诊疗的常见问题进行了系列访谈。本系列访谈邀请的专家为：福建省肿瘤医院何志勇教授、中南大学湘雅二医院胡春宏教授、厦门大学附属第一医院叶峰教授、联勤保障部队第九00医院陈雄教授。现将采访内容整理成集，供学习参考。

问题1：新冠疫情逐渐趋于平稳，肺癌患者开始恢复规范化治疗，在当前情况下，肺癌患者就诊时应该需要特别注意的地方有哪些？

陈雄教授：尽管国内疫情趋于平稳，然而并非所有医院已经恢复以往的诊疗常态。因此，在现阶段，肺癌患者应该密切关注自身情况，若出现类似新冠肺炎的发热症状或病情进展时，需要与经管医生保持良好的电话或网络沟通，以便及时进行鉴别诊断或安排诊疗。

胡春宏教授：其一，应该根据患者所在地区，进行具体问题具体分析。高危地区患者仍旧以预防新冠肺炎为主，绝大多数低危地区的患者则应尽快恢复规范化的治疗；其二，就诊时，尽可能的做好防护，减少感染风险；其三，和医生保持沟通，部分医院就诊需要提前预约。

问题2：早期肺癌一般以手术为主，手术后是否意味着已经治愈？是否需要定期检查以及检查间隔应该为多久？

陈雄教授：肺癌是恶性肿瘤，其特征之一就是容易出现复发、转移，因此，需要根据患者的肺癌分期，术后进行定期复查。一般而言，Ⅰ～Ⅱ期患者每半年复查一次胸部CT，若术前有肿瘤标志物异常的患者，则亦需要复查肿瘤标志物，连续复查2～3年后，若患者未出现复发，则将间隔时间延长，每年进行一次复查。在复查间隔期间，若患者出现不适症状，也需与医生及时沟通，可提前进行复查。

胡春宏教授：尽管是Ⅰ期的肺癌患者，术后亦不能直接定义为“根治”，原因在于：其一，术前的分期检查并不绝对，可能会出现误差；其二，存在微转移的现象，尽管影像学未发现，但肿瘤已经通过血液循环发生转移。以上原因也是早期肺癌五年生存率仅为70%的原因，意味着对早期肺癌患者术后也应进行随访。

问题3：肺癌患者自身管理亦非常重要，对于肺癌患者自身的全程管理有哪些建议？

何志勇教授：根据肺癌的期别不同，全程管理的内容亦不尽相同。作为肿瘤内科医生，着重回答晚期肺癌的全程管理。这类患者进行全程管理时，应注意每2～3个月前往当地医院，寻找经管医生进行复查，根据患者肿瘤及自身特点，制定复查内容，以此判断肿瘤从稳定或治疗有效到出现进展的时间节点。若出现进展，仍是由主管医生根据患者特点及循证医学证据进行相应治疗。随后，循环往复的进行复查、治疗的环节。

胡春宏教授：既要做好患者的全程管理，患者家属也应做好全程管理。其中，最重要的一点是患者的知情权。若不让患者了解自身的病情，则会对患者自身的全程管理造成负面影响。患者在了解自身病情后，需要自发的去了解病情相关的健康知识，充分和医生沟通，安排好自己的工作、生活，协助医生做好自己的治疗。

问题4：具有驱动基因突变的肺腺癌患者，治疗后出现进展，是否需要再次进行基因检测？

何志勇教授：因为肿瘤存在异质性，进展后的肿瘤并非一定是治疗前的肿瘤。因此，最理想的状态是再次进行基因检测，以确定现在复发与过去的驱动基因突变是否为同一种类型。

问题5：肺腺癌脑转移患者在治疗时的原则是怎样？

何志勇教授：应该全身治疗与局部治疗联合，两者可同步进行。全身治疗时，若具备相应的驱动基因突变，如EGFR突变阳性患者，则可以使用第三代的EGFR TKI药物治疗，因为其对脑转移具备优势；局部治疗时应根据脑转移的发生类型，若转移灶数量少、体积小，则可以采取伽玛刀之类的局部治疗，而若为多发脑转移则需要全脑放疗。治疗后评估，若疗效较为理想，则可以使用单药的第三代EGFR TKI进行维持治疗。

问题6：驱动基因阴性肺鳞癌合并胸椎转移的患者在治疗时应注意什么？

叶峰教授：从分期而言，肺鳞癌出现骨转移已经是Ⅳ期患者。全身治疗方面，根据患者PD-L1的状态，若为阳性，可以采取免疫治疗，若为阴性，则可以采取4～6次的化疗，在后两次的化疗中联合免疫治疗；局部治疗方面，考虑胸椎为承重骨，需要针对胸椎转移灶进行放射治疗，同时联合唑来膦酸。

问题7：低分化肺腺癌伴全身多发脏器转移，进行免疫治疗后，出现平躺时气促现象，应该如何进行检查？

陈雄教授：在检查前应该进行鉴别诊断，需要鉴别出现该症状的原因，可能为免疫相关的心脏毒性、肺部炎症，甚至可能为甲状腺功能的异常。因此，针对心脏相关毒性，可以检查心电图、超声心动图、心肌酶谱等；针对肺部炎症，影像学检查可以明确；至于甲状腺功能异常，则甲功三项即可提示。

问题8：ⅠA期肺腺癌基因检测结果显示没有突变，是不是意味着将来不能使用靶向药？

陈雄教授：并非使用靶向药物就是最优治疗方案。靶向药物多用于晚期患者，若为早期患者，术后只需要定期复查即可，不需要使用靶向药。

问题9：早期肺腺癌术后，发现多发磨玻璃结节，是否需要术后化疗？

胡春宏教授：针对多发磨玻璃结节，现在尚无标准指南，因此，对其进行处理时，需要根据患者肺癌的分期以及术后复发风险进行考虑，若磨玻璃结节较小，可以采取年度复查即可。

问题10：小细胞肺癌，颅内没有病灶是否需要进行颅脑预防性放疗？预防性颅脑放疗会否破坏血脑屏障？

何志勇教授：小细胞肺癌，不论广泛期或局限期，均需要进行预防性颅脑放疗。头颅放疗会引起一过性的血脑屏障开放，有利于后续化疗时，化疗药物进入血脑屏障，但PCI(全脑预防性放疗)的目的不是开放血脑屏障。