什么是反置式人工全肩关节置换术(RTSA)?

2021
01/29

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玖玖骨科
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案例

81岁的张某右肩痛了2个多月,肩关节功能受限,严重影响日常生活(如梳头、穿衣服、吃饭等)。因手术难度较大,又担心术后遗留肩关节功能障碍,到院就诊。

术前可见患者右肱骨上移,肩关节半脱位,关节骨赘增生明显,为创伤后导致巨大肩袖撕裂。

充分考虑患者的年龄、功能要求及肩袖损伤情况后,制定了反置式人工全肩关节置换术的治疗方案。

术后可见患者右侧反置式人工全肩关节假体位置良好,肩关节位置恢复正常。

术中,医生发现患者右肩关节组织粘连严重,解剖结构不清,右侧冈上肌、冈下肌完全撕裂萎缩,肩胛下肌大部分撕脱萎缩成薄片状,肱骨近端上移,关节间隙很小,这些对主刀医生提出了更高要求。4个多小时后,手术顺利完成。术后,患者恢复良好,目前,正在进行康复训练。

什么是反置式人工全肩关节置换术?

肩关节主要由肩胛骨的肩胛盂及肱骨近端所组成,其关节内有关节软骨,关节外由关节囊包绕。

除骨性结构外,肩关节外还有众多软组织,肩袖就是肩关节最重要的软组织之一,由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成,具有稳定关节、协助肩关节外展和旋转功能。

反置式人工全肩关节置换术是指肩关节假体的球形关节面置于肩胛骨关节盂侧,而盂杯置于肱骨近端的半限制性人工全肩关节手术。卢华定主任表示,与传统的肩部关节置换不同,该术式将金属球固定在肩胛骨上,而塑料杯固定在肱骨的近端,依赖于三角肌而不是肩袖,为臂提供动力和定位。

反式全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折---外上侧入路

外上侧切口正好始于肩锁关节内侧,沿肩峰外侧走行,并继续延至肱骨外侧(图4-13)。注意不要使切口超过肱骨外侧缘下方5cm,以减少腋神经损伤的风险。如果能找到并保护腋神经,也可以从肩峰处延伸超过5cm,但是一般情况下不需要暴露那么多。推荐进行皮下分离,将全厚皮瓣倾斜暴露到覆盖锁骨和肩峰的骨膜外及三角肌筋膜,定位三角肌前束和外侧束的间隙,沿此间隙从肩峰处向远端切开4cm。留置一根缝线,以减少牵拉导致裂口的扩展而损伤腋神经。要将三角肌前束分离到骨膜下以暴露肩峰前方和肩锁关节(图4-14)。使用自动拉钩通过牵开的三角肌暴露关节。

图4-13 术中的上外侧入路,从患者左肩部头上方观察。画出标记线。虚线标记的是经典的上外侧入路手术切口。砍刀样切口(蓝色实线)沿着皮肤的纹路走行

图4-14 术中从患者的左肩头部上方观察。切口沿着肩峰的前缘和三角肌在锁骨上的止点。这是采用上外侧的深层入路的平面

一旦暴露满意,可以确认和移动骨折块。需要去除关节内的骨折块。如果结节没有与关节分离,可以使用截骨术。用不可吸收粗线穿过大、小结节的肌腱组织,将肌腱钝性分离并拉开。

首先会看到关节盂。用爪形拉钩向后向下拉开关节盂,通过这个切口可以使关节盂暴露得更清楚。控制床的角度可以获得更好的视野。清除关节盂周围360°的范围。使用起子或弧形骨凿能够更方便地清除。触摸关节盂颈部的前方可帮助确应假体型号,并触摸肩胛骨的下方柱能够确保假体关节盂面的位置,这是十分有必要的。放置假体关节盂面和肱骨干假体时需要特别的外科技巧和手法。对结节的修复参见三角肌——胸大肌入路。


什么是反置式人工全肩关节置换术?

肩关节主要由肩胛骨的肩胛盂及肱骨近端所组成,其关节内有关节软骨,关节外由关节囊包绕。

除骨性结构外,肩关节外还有众多软组织,肩袖就是肩关节最重要的软组织之一,由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱组成,具有稳定关节、协助肩关节外展和旋转功能。

反置式人工全肩关节置换术是指肩关节假体的球形关节面置于肩胛骨关节盂侧,而盂杯置于肱骨近端的半限制性人工全肩关节手术。卢华定主任表示,与传统的肩部关节置换不同,该术式将金属球固定在肩胛骨上,而塑料杯固定在肱骨的近端,依赖于三角肌而不是肩袖,为臂提供动力和定位。

技术要点和缺点

01  

能够360°暴露关节盂

360°暴露关节盂非常重要。我们经常使用尖的Homan插一钩,先从前方用电刀灼烧剥离前方关节囊。可用1/4英尺的弧形截骨术大致剥离前方关节盂并延伸至整个关节盂。剥离后方时需要注意避免损伤腋神经。我们通常只使用电灼清理后方关节盂,当发现三角肌收缩时则说明很靠近腋神经了。用一根手指触及前方的肩胛骨颈部,观察关节盂面与手指的关系以确定关节盂假体的大小。了解肩胛盂的后倾角可以在固定基座时防止螺钉的早期穿透。

确定后方的肩胛骨柱也很重要。慢性肩袖损伤合并肱骨头前移时,后方的肩胛骨柱会被大量的纤维组织覆盖。虽然这种情况在骨折中不常见,但是如果不能辨认肩胛骨柱以及下方的肩盂,则会导致安放的假体关节盂面太靠前。最新的证据表明,假体关节盂面前移是发生肩胛骨切迹最大的单一因素,可见明确后方的肩胛骨柱的重要性。

02

避免过度牵拉

在骨折情况下,进行RTSA时的过度牵拉受到关注。在严重肱骨近端骨折时,过度牵拉通常会导致大量软组织剥离。这会导致三角肌张力过大并引起肩峰骨折以及更多灾难性的并发症,如臂丛神经疾病。如果使用骨折假体时,可将大、小结节作为长度的标记。如果可能,应当尽力修复肩袖,在尝试复位时就应该进行评估。如果在结节和肱骨干之间有明显的间隙,说明牵拉过度。我们通常在骨折处使用型号较小的关节盂假体以最大化地修复大、小结节。

03

避免假体关节盂面上倾

电脑模型已显示关节盂面向上倾斜时会降低肩关节的活动范围,向下倾斜时则能增加活动范围。理解假体的生物力学机制是很重要的。最近的证据表明骨-底座应力是由植入的假体类型和斜度决定的。中位和侧位的关节盂面假体在轻度下斜时骨界面的应力最小,而下方的关节盂面假体在自然斜位时应力最小。在所有的病例中,向上倾斜都会使骨界面应力过大。

04

型号匹配精确

手术医师需要了解使用的假体及其推荐的型号。大多数肱骨假体都有不同的型号,医师需要选择合适的假体。型号是根据解剖及假体设计来决定的。已发现Aequalis RTSA假体(Tornier,Edina,MN)在后倾20°~30°时最稳定,Grammont 假 体 (Depuy, Inc., Warsaw, IN, USA)在后倾10°或更小时最稳定。测试后倾角度时一定要确定稳定性,然后匹配合适的植入物。我们的目标是在手臂外展和外旋45°时结构稳定。如果RTSA假体在这个位置没有打开,那么可以认为植入物是稳定的。

结语

该术式是治疗终末期肩关节病变的手术方法之一,可应用于严重的肩关节病损,包括肩袖巨大撕裂(不可回复性)、严重肱骨近端粉碎性骨折、肱骨近端骨折后遗症(如陈旧性骨折不愈合继发骨关节炎)、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等肩关节损伤疾病,具有损伤小、并发症少等优势。

肩袖损伤是中老年常见疾病,多数患者表现为肩关节疼痛,尤其是夜间疼痛明显。部分患者不到医院检查,自行服药、理疗,延误了最佳治疗时机,导致肩关节残疾。因此,市民一旦发现肩关节疼痛久治无效时,要及时医院就诊,以免耽误治疗。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
关节置换术,RTSA,三角肌,软组织,肩峰

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