湖南新化：国家级贫困县下了一盘“远程医疗”大棋

对于偏远山区的日常看病问题，乡镇卫生院应该是一种什么样的存在？它的服务能力如何划定？未来又该何去何从？

留在基层首诊、回到基层养老，在每个乡镇卫生院院长心里都有着万千想象，为此也不遗余力的探索试验着，积极寻求贴合自身发展的良方。但在政策里“贴地飞行”，让我国乡镇卫生院的变迁虽有开花结果，却也总有些尴尬处境，步履维艰。

好的结果是深化医改已过十年，“公益性”思维依旧主导着其发展路径，与之对应的医疗服务能力有所提升，这让百姓看病难看病贵问题得到逐步化解，也有一些个性化的乡镇卫生院开始在全国各地快步登场，使得“在家门口看好病”这一被憧憬了无数次的梦想，正在照进现实。

但现实里，天秤仍有所失衡：一边是加速基础建设，借力提升服务能力，一边是人才断层与政策限制，这是我国绝大多数乡镇卫生院的共同之处。仅以湖南省新化县为例，能力提升是近2年的事情，而让这一国家级贫困县逐渐摆脱服务“盲点”的是全县率先构筑起的村级远程医疗体系，“村-乡-县”的三级医疗服务模式打通了健康扶贫的最后一公里，但人才“忠诚度”与其功能定位仍有所出入。

这只是湖南省基层医改的一个缩影，但却也是极具代表性的案例，作为拥有152万人口的国家级贫困县，新化县的医改路径是如何打通的？有哪些亮点和实际成效？针对上述问题，健康县域传媒研究院为此展开详述。

贫困县的医改有两大难点：一是经济基础薄弱，导致政府财政对基层医疗的投入力度不足，缺乏一定的经费保障；二是专业人才缺口大，也下不去底，导致其服务半径和服务能力受限。

湖南省新化县地处湘中偏西，是一个拥有3636平方公里面积、152万人口的革命老区县和国家级贫困县。全县辖3个街道、25个乡镇、2个国有林场，共有641行政村，山区乡镇居多，多数偏远乡村距离县城较远，山区群众特别是贫困患者“看病难”问题突出。

为了扭转局面，湖南省人民政府办公厅发布的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》中提出明确要求，要建设省级远程医疗信息管理平台，建设远程医疗支撑与运营体系，提供远程心电、检验、影像、病理服务，到2020年，完成51个贫困县的102个县级医院和789个乡镇卫生院的远程诊室建设；实现远程医疗服务覆盖全省所有医疗联合体和县级医院，并逐步向基层医疗卫生机构延伸。

政策指向明确了，具体该怎么做？湖南省卫健委随即发布《关于印发2018年湖南省基层远程诊室建设工程实施方案的通知》，对推进远程医疗工作做出了统一部署，全省分三批次推进51个贫困县的远程诊室建设。

新化县，是第二批贫困县远程诊室建设项目县，2018年以前，只是在县人民医院、县中医院及25个建制乡镇卫生院建设了远程医疗诊室，能开展疑难病例远程会诊与远程教育。省里规划的远程诊室建设也只到乡镇卫生院一级，暂没延伸到村卫生室，且没有添置远程影像与心电诊断设备，尚未充分体现远程医疗的作用及优势，全县边远山区乡村的老百姓难以享受到远程医疗便利。

为了彻底完成健康扶贫的攻坚任务，2018年12月-2019年6月期间，新化县政府安排专项资金100万元，建设了29个边远乡村的村级远程诊室；2020上半年，又安排资金130万元，增设4个县级公立医院、3个社区卫生服务中心、2个国有林场卫生院和10个村级卫生室的远程诊室，并为9家乡镇中心卫生院添置了远程影像诊断、远程心电诊断设备。到2020年底，全县最终形成了县、乡、村三级远程医疗一体化体系，能够开展远程疑难病例会诊、远程心电图诊断、远程影像诊断和远程医学教育。

如何打通最后一公里？新化县的做法可以总结为以下四点：

（一）建机制。为了顺利推进全县远程医疗体系建设，做到有专人负责、有制度流程、有经费保障，新化县建立了全县远程医疗工作机制。

1.统一指挥调度。县政府安排一名副县长负责指挥协调，统筹省卫生健康委远程诊室建设项目与中国光大集团健康扶贫资金，按照“先行试点、逐步铺开”的思路创建全县远程医疗体系。

2.成立工作专班。明确由县卫生健康局负责远程医疗体系的维护、人员培训、业务管理，组建了由局长任组长的远程医疗工作专班，由医政股长任远程医疗工作办公室主任，在充分调研考察的情况下拿出具体可行的实施方案。

3.建立体系中枢。在县人民医院设置“远程会诊中心”、“远程心电诊断中心”、“远程影像诊断中心”，安排专职管理人员，组建临床、心电图、影像、护理、麻醉等专业的会诊专家组，24小时接受乡镇卫生院、村卫生室远程诊室会诊申请，同时可以申请省、市级医院进行疑难病例的远程会诊。

4.给予经费保障。在远程医疗费用医保政策出台之前，为让基层群众最大限度获得改革红利，新化县制定了远程医疗费用减免方案。县人民医院远程会诊中心免收基层医院、村卫生室的远程医疗费用，乡镇卫生院在正常医疗项目收费基础上不增收患者远程医疗费用，村级远程诊室免收患者的远程会诊、远程心电诊断费用，由县政府统筹扶贫资金与医改资金对医院及医务人员进行补贴，调动工作积极性。

（二）率先探索村级远程医疗。自2018年底开始探索村级远程医疗，现已建成39家边远山区村卫生室的远程诊室，计划2021年增加100家，三年内覆盖至所有边远乡村行政村卫生室。村级远程诊室可开展远程心电诊断、远程会诊、远程医学教育，既联通县人民医院远程会诊中心与远程心电诊断中心，又联通乡镇卫生院，还可联通省、市级医院，根据病人需求与病情需要开展多元化的远程医疗服务，打通了远程医疗生命线最后一公里。

（三）率先探索由省级医院远程影像诊断。2020年，新化县卫健局向湖南省人民医院申请，将上渡街道社区卫生服务中心的CT检查全部委托给省人民医院进行远程诊断，真正实现了“基层检查、省级诊断”，运行以来，患者反响良好，提高了疑难病例诊断的准确率，免去了病人去省级医院检查的各种不便和费用负担。

（四）乡镇卫生院实现由县人民医院进行远程影像诊断。新化县内9家乡镇中心卫生院，都有CT、DR影像检查设备，2020年6月份与县人民医院开通了远程影像诊断，可以实行“基层检查、上级诊断”，避免因诊断不清楚而向上级医院转诊。

新化县自开通远程医疗服务以来，一方面方便了百姓看病，一方面也有了良好的社会效益，为山区百姓节省了大量的人力、财力和时间。截止2020年8月5日，新化县已为基层患者免费开展远程医疗3116例，其中开展疑难病例远程会诊266人次、远程心电诊断2470人次，远程影像诊断380人次，远程医学教育50场次。

（一）提高了偏远乡村心肌梗塞病人救治成功率。新化县山区多，部分偏远乡村距离乡镇卫生院有20多公里山路，距离县城100余公里，许多冠心病患者没有在医院规范诊治过，当突然心肌梗塞或心绞痛时不能及时做心电图明确诊断，往往耽误了有效救治时机。自从39个村级远程诊室开通后，筛查出冠心病106例，诊断为心肌梗塞25例，帮助患者获得及时救治，挽救了患者生命。通过远程会诊，冠心病患者得到了规范化治疗，偏远乡村的心肌梗塞病人前期救治及时有效，提高了救治成功率。

（二）缓解了山区老百姓“看病难”问题。远程会诊建设与顺利开展后，患者在家门口就能够得到上级专家的诊治，从而免去了患者到上级医院求医的经济负担和诸多困难。

（三）提高了基层医疗机构服务能力。基层医生通过远程会诊与远程医学教育，在上级医生的指导下开展临床治疗，剖析具体病例，提高了临床诊治水平，减少了误诊率。

（四）为贫困患者免费会诊。为贫困患者免费开展远程心电图诊断和疑难病例远程会诊，为急危重症患者开辟转诊绿色通道，极大地方便了山区老百姓看病就医需要，加上贫困人口“先诊疗后付费”、“一站式结算”等健康扶贫政策的实施，使得人民群众对医改和健康扶贫工作的满意度大幅提升，越来越多的山区群众希望政府扩大远程医疗网络覆盖面，享受改革红利。