全麻联合硬膜外:还要不要做?

2021
01/29

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米勒之声
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我的全麻生涯是从联合麻醉开始的,因为那时候某山医院是几乎没有眼科五官科脑外科和口腔颌面外科手术的。颈部是颈丛阻滞,上臂是臂丛阻滞,乳腺是硬膜外,胸部和中上腹部手术很多基本都是联合麻醉,再下面就硬膜外和腰麻去解决了。

以当年国内的全麻技术来说,联合了硬膜外的全麻确实有很大优势:起码保证了术中麻醉效果的平稳及苏醒期的平顺,术后镇痛也不是其它方法可比的。那么现在呢?起码以我的麻醉技术论,上述目标也不难达到,术后镇痛另说,那还需要联合吗?

如果我现在要做胸外科手术,不会选择联合麻醉。胸腔镜手术的,单纯全麻,加一些孔洞之处的局部麻醉或小区域阻滞即可;开胸者,现在不是有椎旁阻滞嘛!联合之即可。

如果我现在要做开腹的中上腹部手术,基本也不会联合,但很可能会预留一根硬膜外导管以做术后镇痛之用。麻醉过程中不使用局麻药,到快关腹了,给第一个剂量稀释局麻药,准备缝皮了,第二个剂量进去。如果患者体质好,术中出血不多且没有较大量体液缺失问题,那么这个可能是我唯一采用联合麻醉的指征,做做也蛮不错。

如果做下腹部的妇科或泌尿科开腹手术,我也不会用联合麻醉。以我的全麻维持水平加肌松药的应用自如,也是可以轻而易举麻醉中及苏醒期平稳的,再说现在的切口镇痛采用很多方法也不难。另外关于术后腰段硬膜外镇痛,我看出事的都在这里,至今其实原因不明,好好的一番硬膜外穿刺置管操作一番术后镇痛,等术后拔掉硬膜外导管后,发现下肢运动障碍,你去看看很多这样的病例,都是这样的情况。

做腹腔镜手术用联合麻醉?无病呻吟!腹腔镜手术本身就创伤小刺激不强,难不成为了对付一个气腹而加硬膜外吗?毕竟,你一个全麻加了一个硬膜外,要明白这个硬膜外是为了对付什么的?让我说:就是应对大创伤和术后严重疼痛的。

那么多年过去了,有几个问题我自己想了一下:

一 这个“浅全麻”到底是什么?

你肯定不能以你做纯全麻那样的药量来配合硬膜外,既无必要,也会造成严重的循环抑制,那么浅到什么程度呢?以我现在的理解:它就是低于标准全麻状态下的深度镇静/镇痛,然后就是肌松药管够,见下图。换句话说:这个浅全麻比你平常拿丙泊酚加芬太尼做的胃肠镜镇静/镇痛深不到哪里去。

二 联合麻醉中的局麻药如何使用?

我最初学习使用的是与纯硬膜外麻醉一样的浓度,但那么多年之后,我认为完全可以稀释之。试想:那么稀释的局麻药都可以镇住剧烈的分娩疼痛,那么是它两三倍浓度的局麻药还不足以和全麻联合而有效术中镇痛吗?显然是可以的!所以如布比卡因者,0.25%的浓度足矣,再低点都没问题,容量还是4-5毫升一次,至于你后面是否泵注那个无所谓了。

三 循环如何维持?

众所周知,全麻复合着硬膜外,肯定是会产生显著的低心率低血压,机理这里就不多说了。疯狂补液乎?我反对!因为本来就不是体液不足造成的,根本还是在于交感活性的抑制以及血管的扩张。如果你硬膜外联合全麻期间狂补了液体,那麻醉苏醒之时呢?让那么多液体往哪去?当然也听说有人在苏醒前打速尿期望拉出一些当初狂补进去的液体,何必呢?如果说多巴胺在各种休克抢救中已经逐渐被淘汰,那我倒是觉得在这种情况下持续地泵注多巴胺还是很合理的,缺什么补什么嘛!总比狂补本身不缺的东西合理,当然你也可以适量加一些去氧肾上腺素一起泵注。那为啥不持续泵注肾上腺素和去甲肾上腺素之类的呢?能用温和派解决问题何必用激进派呢?

四 如何避免术中知晓?

浅全麻加硬膜外,术中知晓的还少吗?很多!

如何避免?守住底线!守住全麻药物要求的底线!不要一看到血压低了就减少全麻药用量甚至停止使用,宁可暂时快速补液加前述升压药物。至于什么是全麻药的底线,丙泊酚最低推荐剂量或吸入麻醉药最低浓度,自己看看书也就知道了。至于那些个什么脑电监测,你用也行,反正我不大信。

五 联合麻醉优势到底在哪?

看得见的——麻醉平稳,单纯全麻也可以达到。

摸的着的——苏醒顺溜,单纯全麻也可以做到。

看不见摸不着的——各种应激因子增加有所缓解,鬼知道在整个围术期能起到什么实际临床意义。

期望的——更好地维护术后肺功能——不太可能,其实对某些手术来说,术后肺功能的显著下降,其原因并非疼痛而是另有神秘原因,即使镇痛完善,你想让一个开腹肝脏手术者肺功能与术前一样?没可能!完善镇痛的意义仅在于患者可以充分利用剩下的肺功能而已。

理想的——胸段硬膜外镇痛可以减少高危患者的心梗发生率?几十年前有这理想,现在成为指南或规范了么?既然成不了那就是历史的垃圾!

现实的——对于术中创伤大且术后疼痛严重的——仍是金标准!即使你靠腹壁神经阻滞解决了上腹部的切口疼痛,那内脏痛呢?拿一堆阿片药去解决?那腹壁阻滞到底起到省阿片的作用没?


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关键词:
硬膜,全麻,联合,镇痛,麻醉,泵注,阻滞,浓度

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