合理的DIP付费标准到底该如何计算?

2021
01/28

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金豆数据
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上一篇我们重点向大家说明了病种分值的相关内容,就有不少老师在后台留言表示对支付标准也就是DIP分值付费的标准以及分值点值的内容也很感兴趣,想要进一步的探讨。应大家需求,今天我们就来聊聊分值付费标准的“那些事”!

首先,我们据上篇文章内容,总结一下它们三者的关系。DIP通过年度医保可支付基金额、医保支付比例及DIP病例总分值计算分值点值,再根据每一个病种组合的分值形成支付标准。那么什么是分值点值呢?

一、分值点值的分类、计算方法

DIP的分值点值根据数据来源和适用场景分为预算点值和结算点值。

01.DIP预算点值

DIP 预算点值是在每年年初确定,用于医保部门每月对医院进行预付的。它主要有两方面的作用:对于医保部门而言,便于每月对医院进行预付,建立出医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理;对于医疗机构而言,便于落实医保过程控制。

计算公式:预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑(DIP 分值*对应病种病例数量)

备注:其中年度住院总费用采用加权平均的方式计算,与DIP分值的计算过程相似,前 3 年住院总费用的权重仍为 1:2:7

具体计算流程,我们以应亚珍教授在某次大会上举的例子来做说明。A市2017-2019年度住院总费用分别为15亿、16.2亿、17亿,系数为1.08。则2020年预算分值点值均值=

图片来源:应亚珍《DIP分值付费技术规范解读》

预算点值的计算已经完成了?当然没有,这远远不够,由于医疗服务不同于竞争市场,供求关系是不能决定价格。DIP需要以优质区间测算的方法精准测算预算点值,利用一维或二维工具形成对资源过度利用的校正,减少往期病案数据中过度服务导致的不合理费用影响,形成DIP的对标标准,实现对医疗机构收入或成本的客观评价。

综上所述,DIP 预算点值测算流程如下:

图片来源:国家医疗保障局《按病种分值付费(DIP)技术规范》

02.DIP结算点值

DIP 结算点值在每年年终或第二年年初确定,以医保总额预算为前提,用于计算支付标准,与定点医疗机构进行年度清算。它的主要作用是有效监管医疗机构对医保与非医保之间费用的转移,避免加重患者负担。

与预算点值相同,我们第一步是基于当年医保支付总额与医保支付比例核定年度住院总费用,并结合年度 DIP 总分值,计算结算分值点值均值。

计算公式:结算分值点值均值=(当年医保基金可用于 DIP 付费总额/医保报销比例)/∑(DIP 分值*对应病种病例数量)

我们还是以应亚珍教授在某次大会上举的例子来做说明:A市当年职工医保基金可用于DIP付费总额为10亿,职工医保住院实际报销比例为65%,则结算分值单价均值=

图片来源:应亚珍《DIP分值付费技术规范解读》

第二步,基于结算阶段的分值点值均值,需采用优质区间模型计算的方式最终确定结算点值。综上所述,DIP 结算点值测算流程如下:

二、支付标准的三种调整方法

DIP支付标准需要体现出医保支付标准的导向即向价值医疗付费,所以它需要同时考虑医疗服务的收入和医疗服务的成本,尽可能的追求价格标准与医疗服务成本的最大契合度。在临床实际应用过程中,基于 DIP 分值点值确定的病组支付标准远远是达不到这个要求的,所以我们仍然需要利用其它的方法去校正。

通常有以下几种情况:首先,受不确定性因素影响。虽然这类的个案对大数据结果影响较小,但随着其在病例数量中体量的增加,会对医疗机构的费用造成较大影响。再者,在考虑完个体特异性后,仍然会有部分费用异常病例,因此DIP需要利用大数据的方法对异常病例进行分类、筛选,采取合理的方法进行调整。根据具体情况,可以分为以下三种:

01.个体特异变化校正-DIP辅助目录调校 

DIP辅助目录调校的意义:一般情况下,对广泛人群造成影响的不确定性因素主要包括疾病严重程度、年龄特征等特异变化。为追求价格标准与医疗服务成本的最大契合度,DIP建立辅助目录的应用体系,对受影响的疾病组合进行细化分型,确定规则并对主目录进行校正,具体包括:CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种。通过分型确定的权重系数对所对应病种组合的分值点值进行调校,以作为支付标准。

计算方式:病组支付标准个体校正 = (指定病种组合下第 j 类分型病例的平均住院费用。

02费用异常调校-设置相关病种分值点值系数

(1) 费用超低病例

定义:将费用低于病种组合支付标准50%的病例作为费用超低病例。

计算公式:费用极低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用

(2) 费用超高病例

定义:将费用超过病种组合支付标准2倍以上的病例作为费用超高病例。

计算公式:费用超高病例病种分值点值系数=(该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2)+1

具体校正方法:结合上述费用超低、超高病例病种分值点值系数的计算,最终确定费用异常病例个案的支付费用。计算公式:病组支付标准费用异常病例校正= 费用异常病例病种分值点值系数 ∗ 结算点值 ∗病种组合分值

03费用极端异常-建立筛选与医疗专家集体评审机制

定义:极端异常病例是指经过个体特异变化校正后,费用超过病种组合支付标准5倍以上的病例。通常情况下极端异常病例的特征包括:(1)住院天数大大超过该病种组合平均住院天数;(2)多种诊断与多种治疗方法叠加的病例;(3)诊断与治疗方法(紧密相关)基础上,叠加了高资源消耗的治疗方法(非紧密相关)。

具体校正方法:由于这些病例在费用、住院天数等具体指标上特异变化极端,超过了方法常态数值规律,需要建立筛选与医疗专家集体评审机制,对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析并予以支付。

结  语

其实以上种种的方式方法都是希望可以获得最理想的支付标准,最终实现医保基金支出更具效率、医保购买服务更具价值、医保制度运行更加平稳的目的。

小编有话说:文章仅代表个人观点,若有分析不到位的地方,望大家及时批评指正,十分感谢!

参考资料:

1. 《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》
2. 应亚珍 《DIP分值付费技术规范解读》

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
DIP,付费,标准,分值,病例,医保

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