易览天下 | 平均评级2.84，如何提升电子病历应用水平？

以电子病历为核心的医院信息化建设作为新医改任务越来越受到国家重视。2011年，原卫生部印发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》，并持续在全国二级以上医疗机构范围内开展评价工作，为全面评估各医疗机构电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系打下基础。

2018年，国家卫生健康委印发了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）》，对原标准和方法进行了修订，并提出新的要求和具体目标。本研究对2018、2019年北京地区二级及以上医疗机构的电子病历系统应用水平分级评价（以下简称“电子病历评级”）结果进行描述性分析，并就问题进行讨论。

  研究内容和方法

研究内容。2019年，北京市卫生健康委开展了2018、2019年度的辖区内二级以上医疗机构电子病历评级（0～4级），并将电子病历评级作为评价指标纳入三级公立医院绩效考核。电子病历评级方式先由参评机构使用国家系统填报数据进行自评，再由市卫生健康委信息中心组织对参评机构自评结果进行资料审核和现场审核，最后将结果报市卫生健康委审定。评级标准依据国家电子病历应用水平分级评价标准（2018版），该标准将医疗工作流程划分为10个角色39个评价项目，0～8共9个等级，分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量三个维度进行评分。

研究方法。采用描述性分析法，分析两年度参评机构的自评数据，并结合现场审核了解实际使用情况，基本掌握了区域内电子病历系统应用的整体水平，通过分析和思考医院在电子病历系统建设和应用方面存在的问题，为提升区域内电子病历系统应用水平发挥积极作用。

  统计分析

参评情况。2018年，北京二级及以上医疗机构数量277家，其中三级医疗机构103家（包括三级医院101家、妇幼保健院1家、急救中心1家）、二级医疗机构174家（包括二级医院155家、妇幼保健院17家、疾病防治院2家）（数据来源于2018年医疗卫生机构统计年报表，不含驻京部队和武警医院）。

2018年度，参与电子病历评级的二级及以上医疗机构数量122家，参评率44%，其中三级医疗机构80家，二级医疗机构42家。2019年度，参与评级的医疗机构数量102家，参评率36.8%，其中三级医疗机构70家，二级医疗机构32家。仍有大量医疗机构未参与评级，2018、2019年二级公立医院未参评率分别为20.22%、22.74%，导致行政管理部门无法掌握它们的电子病历系统建设情况。

总体评级情况。2018年度，北京地区二级及以上医疗机构的电子病历系统应用水平平均评级2.02，高于2018年全国电子病历平均评级1.74。2019年度，北京地区二级及以上医疗机构的电子病历系统应用水平平均评级2.84，较去年有所提高，区域电子病历应用整体水平正在逐步提升。主要体现在电子病历评级3级以上较高水平的机构数量较去年有所增加，0～2级较低水平的机构数量在减少。但仍有大量的医院评级在4级以下，说明核心问题是医院内部各个系统之间缺乏数据共享，见图1。

图1 北京地区电子病历评级情况

对参评的医疗机构按不同经济类别统计分析，发现目前民营医院参与评价的积极性不高。从提升区域整体卫生健康信息化水平的角度考虑，应鼓励民营医院参与评价，使民营医院的信息化建设得到加强。另外，三级公立医院中电子病历评级3级及以上水平的机构数量增幅6.5%，0～2级水平的机构数量降幅9.03%，见表1，带动区域内整体电子病历水平提升，与北京市将电子病历系统应用水平纳入三级公立医院绩效考核政策有较大关系。

表1 二级及以上医疗机构电子病历系统应用水平现状

对参评的医疗机构按不同机构类别统计分析，发现虽然区域内二级以上的专科医院数量最多，但参评率和平均评级都小于综合医院，见表2。

表2 按机构类别统计电子病历平均评级

各区评级情况。各区经济水平、人口数量、医疗机构数量等基础条件不同，但是区内参评率（区内参评机构数量占本区二级及以上医疗机构数量的比例）是相对值，具有可参考性，因此采用此指标进行分析。2019年全市参评数量整体下降，与同一年份内开展两次年度评价有较大关系，但仍有西城、大兴、怀柔三个区的区内参评率有所增长。另外，除密云以外，各区的平均评级较去年有所提高，且有6个区的平均评级达到3级以上，依次是海淀、朝阳、通州、西城、昌平、延庆。

将区县按城区、近郊、远郊区归类划分，对比分析各区情况，见表3。城区中，海淀区的平均评级连续两年在地区中排名最高，2019年达到3.45级，这与该区拥有丰富的医疗资源关系密切，区内有1家电子病历评级6级和3家5级的医院，是北京地区拥有电子病历较高水平医疗机构数量最多的区域。

近郊区中，门头沟区的参评率连续两年达到100%，说明区行政管理部门非常重视区内电子病历建设。通州区的平均评级连续两年在近郊区中排名最高，且2019年平均评级达到3.33级；区内得分较高的参评机构类型包括综合、专科、中医，说明该区内各类型医院信息化发展较均衡。

远郊区中，平谷区的参评率连续两年在远郊区中排名最高，延庆区的平均评级在2019年达到3级。这两个区都是区医院连续参评且信息化水平逐年提高，说明这种大型三级甲等医院与区医院形成托管或其他合作关系的多院区模式，直接带动了区医院信息化整体水平提高，也将间接提升区域医疗信息化水平。

表3 各区二级以上医疗机构电子病历分级评价情况

功能应用情况。对2018、2019年的电子病历评级（0～4级）医院的39个考察项目的平均评级进行统计分析，发现两年数据总体变化不大，手术预约与登记、麻醉信息、血液准备、配血与用血等项目有所改进，见图2。说明电子病历系统各功能发展稳中有进，应用水平在不断提高，但仍存在一些弱项。

若以电子病历评级3级为基准进行划分，两年内达到3级及以上水平的项目分别占全部项目的74%、85%，其中，排前三位的项目比较一致，都是病房医嘱执行（4.30、4.35）、基础设施与安全管控（4.28、4.18）、报告生成（4.12、4.12）。门诊电子病历、一般治疗记录、监护记录、电子认证与签名、医疗质量控制、知识获取及管理的平均水平均未达到3级。2018年排后三位的项目是监护数据（2.10）、麻醉信息（2.30）、血液准备（2.35），与全国排名后三位项目一致，2019年排后三位的项目是监护数据（2.19）、一般治疗记录（2.51）、医疗质量控制（2.60），见图2。

图2 各项目平均评级情况

数据质量情况。国家电子病历应用水平分级评价标准2018版比2010版增加了数据质量评价的维度，从数据标准化与一致性、完整性、整合性和及时性4个方面，对覆盖医疗工作流程各角色、各评价项目的数据质量进行评价，从数据采集源头对数据质量的各个方面加以严格要求。

通过对2018年度7家电子病历评级5级医院的数据质量评估表的分析，发现存在不同方面的问题。例如，部分医院在检查申请记录（检查项目名称、代码、检查部位）、治疗执行记录（治疗项目编码、治疗项目名称）、麻醉记录（麻醉方法、手术名称）存在数据记录对应的项目与数据字典内容不一致问题；病房医生的检查报告记录（报告科室、报告医师、检查诊断编码、审核医师编码）、检查危急值记录（检查项目编码、通知对象、通知时间、处理人、处理记录内容）、治疗执行记录存在记录数据不完整的问题；检验报告记录与检验申请记录、治疗执行记录与治疗计划记录或治疗处方、检查系统与病房检查申请系统中的项目编码、名称存在无可对照项或对照项目数据不一致的问题。

  讨论

加强统筹规划，鼓励电子病历建设。从目前全市评级情况看，整体电子病历应用水平不高，且有大量医疗机构未参评，无法掌握相关情况，特别是二级公立医院。同时，专科、民营医院电子病历建设也有待加强。另外，还存在各区发展不平衡的问题。

全市应统筹规划，从实现全市电子病历信息共享的目标出发，分区、分批，以评级为抓手，鼓励各级各类医疗机构的电子病历系统建设，重点提高二级医院、专科医院、民营医院的信息化水平。建议发挥区级层面的管理积极性，探索较低级别的审核权限由区行政管理部门负责，以区为单位促进电子病历应用水平提高。各医疗机构内应形成由院领导负责、医务部门牵头、临床科室参与、信息部门支撑的组织体系和专人负责机制，逐步建立健全以电子病历为核心的功能覆盖全、应用范围广、数据质量高的医院信息系统。

提升功能应用，促进信息共享。通过分析功能应用情况发现，目前医院更加注重在住院电子病历的建设和使用、基础设施和安全管控、病人体验感较强的检验报告生成等方面下功夫；而在门诊电子病历、一般治疗记录、监护数据、医疗质量控制、知识获取及管理方面存在短板，医院一方面应考虑提高门诊病历、一般治疗、监护过程的信息化，进一步整合系统、数据共享，以方便医务人员操作、提高系统使用率，另一方面也应利用大数据、AI等新技术，在辅助诊断、医疗过程智能提醒等方面加强建设，从而更好的提高诊疗效率，保障医疗安全。

从现场审核也反映出一些具体问题，首先，医院内部各个系统之间缺乏数据共享，数据的连接和共享利用方面水平较低，例如开立医嘱与开立检查检验申请单重复操作；同一患者的相关诊疗信息分散在不同业务系统中，未形成数据流或数据流未形成闭环管理；其次，业务功能覆盖不全，业务功能使用率不足，例如未建设心电图系统、合理用药系统未做到事前/中/事后审核、病历质控只做到科室级或质量要求缺项、门诊电子病历书写率较低、移动护理记录未与护士站的护理记录保持同步等。

因此，虽然区域总体水平在逐步提升，各医院对功能建设越来越重视，业务功能的覆盖面越来越全，但提高功能的使用率和应用水平仍需一个循序渐进的过程。

提高数据质量，强化数据应用。近年来，医疗数据逐步得到重视，原因在于数据来源于临床信息系统和其他辅助信息系统，这些系统贯穿医疗服务全过程，因此数据质量能够反映医院现代化管理水平和医疗质量管理水平。但是，通过评级发现参评机构的数据质量普遍不高，存在数据逻辑性、一致性、完整性、及时性等问题，侧面反映出信息系统在建设和应用中的问题。

另外，较多的电子病历低级别医院填报的数据质量评估表与实际情况不符，例如门诊患者人次数与门诊处方数差异超过50%、检查项目人次数与有图像结果的检查项目人次数差异超过50%、近3个月检查危急值记录数为0的情况较多，暴露出对指标理解的欠缺和数据质量控制的不足。

医院应在信息系统设计和使用阶段通过自动化、逻辑化、结构化、标准化采集规范数据，及时更新维护数据字典，定期清洗垃圾数据，建立健全各环节数据质量控制机制和评价体系等方面加强建设，提高数据质量。同时，应从数据生产、处理、应用的全生命周期的各个环节着手，形成数据支撑应用，应用和数据形成正反馈的良性循环，进一步加强应用、提高数据质量。

  小结

通过电子病历评级，市级行政管理部门可以掌握区域电子病历信息化发展情况，发现存在的问题，为指导、规划、决策提供依据；同时，医院通过参与评级可以对照标准找到差距和不足，有针对性的补短板、促提升，使医院以电子病历为核心的信息系统建设和应用水平不断提高。市级行政管理部门应统筹规划、持续推进评级工作，以此为抓手，促进区域整体卫生健康信息化水平提升。

【引用本文：史森 张世红 郑建鹏 琚文胜.北京市卫生健康委信息中心[J]. 中国数字医学,2020,15(11)109-113.】

来源：中国数字医学