HBV相关肝癌术后辅助合理抗病毒治疗策略,追求临床治愈且预防肝癌复发

2021
01/28

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雨露肝霖
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甘肃省武威肿瘤医院 张扶林

指导老师:张文华 贾文玲

我国肝癌的发病人数和死亡人数均占全球一半以上,而我国肝癌中由HBV感染引起的高达90%以上。由于肝癌的术后复发率较高,因此对于术后辅助治疗也是肝癌治疗研究的一个热点。2020 CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐将干扰素α (IFNα) 作为肝切除术后辅助治疗 (2A类,指出HBV/HCV 相关肝癌切除术后,采用IFNα辅助治疗具有提高长期生存率的趋势,尤其是伴有高危复发因素患者。本期,与大家分享一例HBV相关肝癌术后采用聚乙二醇干扰素α (PEG IFNα联合核苷类 (NA药物治疗,获得HBsAg血清学转换,预防肝癌复发的病例。


 

 
病历简介 

 

姓名:马XX

性别:

年龄:53岁

主诉:间断右上腹胀痛不适8年余

病史:2012年9月,就诊于我院,诊断为“乙肝肝硬化”,AFP 53 ng/mL,给予拉米夫定 (LAM) 抗病毒治疗;10月AFP升高至 113 ng/mL,并诊断为“原发性肝癌”;12月,就诊于上海中山医院,AFP升高至 453 ng/mL,行“肝右叶切除、胆囊切除”手术,术后病理诊断为肝细胞癌;2013年8月,为进一步改善预后,再次就诊于我院。先后3次加用PEG IFNα 180μg治疗,皮下注射,1次/周。


治疗过程

术后前期治疗

为防止肝癌复发,2013年8月开始初次术后PEG IFNα + LAM联合治疗48周,之后PEG IFNα停药,继续LAM单药治疗;2017年8月开始第二次PEG IFNα + LAM联合治疗,48周后PEG IFNα停药,继续LAM单药治疗。因为当时还没有太多延长PEG IFNα治疗来追求临床治愈的证据,而对于基于PEG IFNα治疗可降低肝癌发生风险以及预防肝癌术后复发已有一些证据,因此前期使用固定疗程的PEG IFNα进行辅助治疗,预防肝癌复发。之后随着临床治愈可极大降低肝癌发生风险的证据愈发充分以及PEG IFNα个体化治疗追求临床治愈的研究越来越多,开始尝试第三次的PEG IFNα治疗。

术后第三次联合治疗

2019年4月开始第三次PEG IFNα + LAM联合治疗。




以第三次PEG IFNα+LAM联合治疗为起始周数计算(0周)

HBV DNA低于检测下限; HBeAg阴性;

HBsAg: 956.1 IU/mL; HBsAb: 0.95 mIU/mL;

ALT: 90.9 IU/L; AST: 46.9 IU/L; 

AFP: 7.27 IU/mL;




6周,HBsAg轻微上升

HBsAg: 1019 IU/mL; HBsAb: 5.15 mIU/mL;

ALT: 94.6 IU/L; AST: 49.9 IU/L;




14周,HBsAg几乎未降

HBsAg: 965 IU/mL; HBsAb: 7.31 mIU/mL;

ALT: 67.2 IU/L; AST: 53.8 IU/L;




28周,HBsAg大幅下降,接近转阴,HBsAb转阳

HBsAg: 0.64 IU/mL; HBsAb: 12.33 mIU/mL;

ALT: 64.2 IU/L; AST: 52.6 IU/L;




48周,HBsAg清除,获得HBsAg血清学转换,HBsAb水平上升到300 mIU/mL以上,停用PEG IFNα,无肝癌复发,继续LAM单药治疗1个月后更换TDF

HBsAg: 0.001 IU/mL; HBsAb: 301.6 mIU/mL;

ALT: 49.5 IU/L; AST: 48.5 IU/L;

FibroScan: 25.4 kPa; AFP: 3.17 IU/mL (≤ 5.8);

PEG IFNα停药后进行上腹部彩超及肝脏超声弹性成像检测,显示肝脏弥漫性病变 (肝硬化、肝内高回声结节 (多考虑肝硬化结节、FibroScan 25.4 kPa,AFP 3.17 IU/mL (≤ 5.8) ,无肝癌复发  

腹部增强CT


指标变化

第三次联合治疗过程中相关血清学指标变化

 

第三次联合治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

本病例患者在肝癌术后积极采取PEG IFNα和LAM联合进行抗病毒治疗,从切除术后到现在维持8年左右没有复发,极大程度地降低了肝癌复发风险。在第三次的术后抗病毒联合治疗中,患者成功获得临床治愈,相信更能极大改善远期结局。因此,对于肝癌术后的患者应该积极创造条件给予PEG IFNα治疗,预防复发,改善预后,并尽可能延长疗程,追求临床治愈。


专家点评

1、慢性乙型肝炎的免疫治疗对肝癌患者远期预后影响更大,干扰素α治疗可以提高临床治愈机会,实现更持久的免疫控制。

2、对肝功能异常的代偿期肝硬化患者,应在核苷类药物抗病毒治疗的基础上,创造条件加用干扰素α治疗,减少肝脏肿瘤的发生。

3、慢乙肝相关的肝脏肿瘤,在肿瘤局部控制稳定的情况下,应用干扰素α治疗,减少肿瘤复发,降低不良结局的发生风险。

4、PEG IFNα治疗早期可能有HBsAg轻微升高或下降不显著的现象,因此以24周为应答情况预测节点更为合适。本例患者治疗14周时HBsAg水平几乎未变化,但28周时极显著的下降至接近转阴,并在后期快速获得临床治愈。

5、建议在核苷类药物的联用方面应该更早的将LAM更换为指南推荐的一线抗病毒药物将会更加安全有效。


本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
抗病毒治疗,HBV,肝癌,复发,治愈,临床

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