HBV相关肝癌术后辅助合理抗病毒治疗策略，追求临床治愈且预防肝癌复发
甘肃省武威肿瘤医院 张扶林
指导老师：张文华 贾文玲
我国肝癌的发病人数和死亡人数均占全球一半以上，而我国肝癌中由HBV感染引起的高达90%以上。由于肝癌的术后复发率较高，因此对于术后辅助治疗也是肝癌治疗研究的一个热点。2020 CSCO原发性肝癌诊疗指南推荐将干扰素α (IFNα) 作为肝切除术后辅助治疗 (2A类) ，指出HBV/HCV 相关肝癌切除术后，采用IFNα辅助治疗具有提高长期生存率的趋势，尤其是伴有高危复发因素患者。本期，与大家分享一例HBV相关肝癌术后采用聚乙二醇干扰素α (PEG IFNα) 联合核苷类 (NA) 药物治疗，获得HBsAg血清学转换，预防肝癌复发的病例。
姓名：马XX
性别：男
年龄：53岁
主诉：间断右上腹胀痛不适8年余
病史：2012年9月，就诊于我院，诊断为“乙肝肝硬化”，AFP 53 ng/mL，给予拉米夫定 (LAM) 抗病毒治疗；10月AFP升高至 113 ng/mL，并诊断为“原发性肝癌”；12月，就诊于上海中山医院，AFP升高至 453 ng/mL，行“肝右叶切除、胆囊切除”手术，术后病理诊断为肝细胞癌；2013年8月，为进一步改善预后，再次就诊于我院。先后3次加用PEG IFNα 180μg治疗，皮下注射，1次/周。
治疗过程
术后前期治疗
为防止肝癌复发，2013年8月开始初次术后PEG IFNα + LAM联合治疗48周，之后PEG IFNα停药，继续LAM单药治疗；2017年8月开始第二次PEG IFNα + LAM联合治疗，48周后PEG IFNα停药，继续LAM单药治疗。因为当时还没有太多延长PEG IFNα治疗来追求临床治愈的证据，而对于基于PEG IFNα治疗可降低肝癌发生风险以及预防肝癌术后复发已有一些证据，因此前期使用固定疗程的PEG IFNα进行辅助治疗，预防肝癌复发。之后随着临床治愈可极大降低肝癌发生风险的证据愈发充分以及PEG IFNα个体化治疗追求临床治愈的研究越来越多，开始尝试第三次的PEG IFNα治疗。
术后第三次联合治疗
2019年4月开始第三次PEG IFNα + LAM联合治疗。
以第三次PEG IFNα+LAM联合治疗为起始周数计算（0周）
HBV DNA低于检测下限; HBeAg阴性;
HBsAg: 956.1 IU/mL; HBsAb: 0.95 mIU/mL;
ALT: 90.9 IU/L; AST: 46.9 IU/L;
AFP: 7.27 IU/mL;
6周，HBsAg轻微上升
HBsAg: 1019 IU/mL; HBsAb: 5.15 mIU/mL;
ALT: 94.6 IU/L; AST: 49.9 IU/L;
14周，HBsAg几乎未降
HBsAg: 965 IU/mL; HBsAb: 7.31 mIU/mL;
ALT: 67.2 IU/L; AST: 53.8 IU/L;
28周，HBsAg大幅下降，接近转阴，HBsAb转阳
HBsAg: 0.64 IU/mL; HBsAb: 12.33 mIU/mL;
ALT: 64.2 IU/L; AST: 52.6 IU/L;
48周，HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换，HBsAb水平上升到300 mIU/mL以上，停用PEG IFNα，无肝癌复发，继续LAM单药治疗1个月后更换TDF
HBsAg: 0.001 IU/mL; HBsAb: 301.6 mIU/mL;
ALT: 49.5 IU/L; AST: 48.5 IU/L;
FibroScan: 25.4 kPa; AFP: 3.17 IU/mL (≤ 5.8);
腹部增强CT
指标变化
第三次联合治疗过程中相关血清学指标变化
第三次联合治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
病例总结
本病例患者在肝癌术后积极采取PEG IFNα和LAM联合进行抗病毒治疗，从切除术后到现在维持8年左右没有复发，极大程度地降低了肝癌复发风险。在第三次的术后抗病毒联合治疗中，患者成功获得临床治愈，相信更能极大改善远期结局。因此，对于肝癌术后的患者应该积极创造条件给予PEG IFNα治疗，预防复发，改善预后，并尽可能延长疗程，追求临床治愈。
专家点评
1、慢性乙型肝炎的免疫治疗对肝癌患者远期预后影响更大，干扰素α治疗可以提高临床治愈机会，实现更持久的免疫控制。
2、对肝功能异常的代偿期肝硬化患者，应在核苷类药物抗病毒治疗的基础上，创造条件加用干扰素α治疗，减少肝脏肿瘤的发生。
3、慢乙肝相关的肝脏肿瘤，在肿瘤局部控制稳定的情况下，应用干扰素α治疗，减少肿瘤复发，降低不良结局的发生风险。
4、PEG IFNα治疗早期可能有HBsAg轻微升高或下降不显著的现象，因此以24周为应答情况预测节点更为合适。本例患者治疗14周时HBsAg水平几乎未变化，但28周时极显著的下降至接近转阴，并在后期快速获得临床治愈。
5、建议在核苷类药物的联用方面应该更早的将LAM更换为指南推荐的一线抗病毒药物将会更加安全有效。
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