竖脊肌平面阻滞局麻药物扩散的活体MRI研究

相较于尸体研究，开展活体研究对了解临床ESPB的扩散情况应有独特价值。例如作者们发现注射液连续分布于肋间隙、椎间孔和竖脊肌中，这一现象可以解释胸腹部和腰背部的皮肤感觉阻滞情况。然而，头尾方向的扩散范围和胸腹壁感觉阻滞范围的个体差异极大（见图2、3）。

关于ESPB的作用机制，学界普遍认为存在局麻药透过肋横突上韧带向椎旁间隙扩散，因为只有阻滞脊神经前支才会产生胸（腹）痛觉消失。然而先前5项尸体研究的结果相互矛盾：其中2项研究基本没有扩散至椎旁间隙，3项研究没有扩散至肋间隙。其中4项研究通过解剖来确认扩散情况，1项用三维CT扫描来评估，另1项则用MRI。除1项研究使用30ml注射液外，其余4项研究均使用20ml。上述尸体研究的作者们均认同：尸体模型中的扩散情况与活体的情况可能存在偏差。原因在于：竖脊肌的收缩运动以及吸气时的胸内负压可能使活体中的注射液扩散更广（图5可见，竖脊肌的运动可看作将注射液向腹侧渗透的推力，胸内负压则作为向腹侧吸引的拉力，两者共同作用导致注射液向椎旁和肋间隙扩散的更广）。因此活体试验可进一步加深我们对临床ESPB机制的理解。

该研究中，腰背部的连续感觉阻滞十分明确，这一点可以从解剖角度，即脊神经后支穿行在充满注射液的竖脊肌间隙中来解释。然而，不同患者胸腹壁头尾方向上的阻滞范围差异很大。虽因例数过少未行关联分析，但是MRI所见的扩散模式（即扩散到椎间孔和肋间隙）与感觉阻滞范围一致。可以得出结论：沿肋间神经和椎间孔扩散越远，其感觉阻滞节段也越多。在2例患者（1、2号患者）中，注射药物扩散到硬膜外隙，但其意义尚不确定；作者们推测：可能是由于注射药物广泛扩散到椎旁间隙和椎间孔所致。因此，ESPB产生胸腹壁感觉阻滞的机制可能与向椎间孔和肋间隙扩散有关。作者们还认为30-35ml注射液在ESPB中不会造成硬膜外阻滞。

此外，作者们还提到了活体试验的2个优势：一，真实模拟包括呼吸和肌肉收缩对注射液在竖脊肌平面上扩散程度的理论影响。二，避免了透明质酸生化改变的影响，透明质酸是控制结缔组织粘度的关键物质。温度的轻微下降会增加细胞外基质中透明质酸的粘度，影响筋膜平面内的结缔组织紧密度，从而影响扩散范围。这可能与(本研究)注射液向肋间神经扩散有关，也能解释之前的3项尸体研究未观察到注射液扩散至肋间神经。

作者们还将MRI结果与感觉阻滞结果相关联。由于存在浓度效应，MRI研究中的造影剂（或尸体上的染色剂）扩散到任何神经上，可能并无临床意义（即达不到神经阻滞的有效浓度）。其次，当完整的神经暴露于低浓度的高pKa局麻药（如罗哌卡因和布比卡因）时，无髓C纤维必然在有髓A纤维之前被阻滞。因此，常规的感觉测试可能无法准确检测实际扩散范围，从而低估临床镇痛效果。通过上述关联，临床医生可以更好地了解注射液扩散的临床意义。

样本量是该研究的一大局限因素。作者们发现即使是由同一名医生在同一侧实施相同节段的所有阻滞，注射液扩散的范围和阻滞效果也存在较大差别。更大的样本量可以更好地帮助我们了解阻滞效果与注射液扩散之间的关系。然而作者们指出：该活体试验招募病人非常困难，尤其是要实施额外的MRI检查。

综上所述，作者们的研究表明实施ESPB时局麻药可扩散至穿行在竖脊肌中的脊神经后支，导致腰背部感觉阻滞。此外，局麻药广泛扩散到椎间孔和肋间隙，有助于胸腹壁的感觉阻滞与疼痛缓解。但椎间孔和肋间隙的扩散程度较为多变。最后，有患者出现注射液扩散到硬膜外腔，尽管目前还不清楚扩散到硬膜外腔对临床阻滞的影响，但作者们建议在使用大容量局麻药实施ESPB时还是应当保持警惕。