老年围术期指南(2020版)(六)特殊老年患者的麻醉

2021
01/28

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Luffy麻醉频道
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我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题,据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多,有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老(aging)、共病(同时患2种以上慢性病,multiplechronic conditions,MCC)、衰弱(frailty)等多方面因素,手术发生不良事件的风险显著增加。因此,老年人是否需要手术,如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态,成为重点关注的问题。


第二部分 1.术中管理

十一、特殊老年患者的麻醉

1. 近期(<3 个月)脑卒中患者的麻醉管理

近期合并脑卒中的老年患者行择期手术时,应尽可能推迟至脑卒中发生3个月以后

急诊或限期手术,如肠道恶性肿瘤等,该类手术属于合并脆弱脑功能的外科手术,围手术期管理的重点在于防范外科、麻醉以及术后疼痛等诸多因素对脑功能的进一步损害

麻醉管理的核心内容包括:

1)术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估,并告知家属以及外科医师麻醉风险

2)对于急诊或限期手术患者,应充分权衡风险与获益,围手术期血压应维持在基线水平至基线水平120%以内,建议在有创动脉血压监测下实施GDFT联合预防性缩血管药物,以确保脑血流灌注;

3)条件具备时可联合使用麻醉镇静深度监测、rSO2监测实施个体化脑功能保护策略,维持患者脑部氧供需平衡;

4)围手术期麻醉方法的选择应根据患者具体情况及手术方式进行个体化选择,在四肢手术中推荐优先选用区域麻醉

5)若选择全身麻醉应避免过度通气,术中调整通气参数,维持 PaCO2在 40~45 mmHg

6)术中确保适当动脉血氧饱和度和Hb浓度,防止氧含量过低;

7)有效防止围手术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害,应用抗炎药物可能使此类患者受益,推荐麻醉诱导后给予乌司他丁5 000~10 000 U/kg,术后3 d,每天给与5 000 U/kg静脉输注;

8)围手术期应避免低体温的发生,维持体温在36 ℃以上;如果可能,尽量在手术结束后拔除气管插管导管,回PACU 或者重症监护室(ICU)继续观察不少于72 h维持患者血压在基线血压至基线血压的120%;术后提供有效的镇痛,防止血流动力学剧烈波动。

【推荐意见】近期合并脑卒中的老年患者行择期手术时,应尽可能推迟至脑卒中发生3个月以后。急诊或限期手术,围手术期管理的重点在于维持脑部氧供需平衡,防范外科、麻醉以及术后疼痛等诸多因素对脑功能的进一步损害。

2.近期急性心肌梗死患者的麻醉管理:

对于心肌梗死的老年患者,短期内不宜进行择期和限期手术,限期手术患者一般建议在急性心肌梗死发生后4~6 周再进行手术

急诊手术患者可行急诊冠状动脉支架置入术,或者患者心脏功能经过优化治疗,没有急性心功能衰竭和心肌缺血症状后,再进行手术治疗,以减少术中再次心肌梗死或者梗死面积增大,甚至岀现心跳骤停等事件。

冠状动脉支架置入后需权衡支架内血栓形成风险与外科出血风险,决定抗血小板药、抗凝药的使用。

麻醉管理的重心在于:

1)术前进行充分的心功能以及相关疾病状态评估,并向家属以及外科医师交代麻醉风险;(2维持心率在术前基线范围内(基线心率±20%),维持血压在基线血压±20%范围内可有效维持冠状动脉的灌注[平均动脉压 75~95 mmHg,和(或)舒张压 65~85 mmHg,推荐采用有创动脉血压监测;

3加强心功能监测,可采用功能性血流动力学监测设备(APCO 监测、LIDCOrapid监测、MOSTCARE监护系统等)实时动态精确监测,并给予针对性处理,以确保脆弱心肌的氧供需平衡;有条件单位可以考虑实施TEE/TTE

4)脆弱心功能患者围手术期容易发生组织低灌注性代谢性酸中毒,如果有条件可实施连续ScvO2监测,以确保ScvO2>70%;血气以及血乳酸监测也可为维持全身氧供需平衡提供指导;

5)脆弱心功能不能耐受术中过度输液,因此限制性或GDFT联合预防性缩血管药物为优选策略,机械通气患者可以使用SVVPPV 等指标,非机械通气患者可以考虑使用液体反应性指标,如ΔSV等;

6)外科最好采用微创或相对低创伤性操作,防止血流动力学的剧烈波动;

7)围手术期应避免低体温的发生,维持体温在36 ℃以上;

8)急性心肌梗死期老年患者,应该在麻醉深度监测下逐步滴定给药,防止麻醉过深及对循环的抑制,麻醉诱导前需要预防性给予足够的缩血管药物,如去甲肾上腺素起始剂量为 0.1 μg ·kg-1·min-1;麻醉诱导和维持应该给予充分抗应激措施,防止疼痛等应激导致心率加快及心肌氧供需失衡;切忌以镇痛不足下的外科疼痛刺激维持血压在正常范围;

9)围手术期提供有效的术后镇痛,防止血流动力学剧烈波动,避免使用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)及环氧合酶‐2COX‐2)抑制剂;

10)合并严重心功能不全、心源性休克的心肌梗死的老年患者,在施行急诊手术时,可以使用主动脉内囊反搏泵(IABP)或体外膜肺氧合(ECMO

【推荐意见】限期手术患者建议在急性心肌梗死发生后 4~6 周再进行手术。急诊手术可以对患者进行急诊冠状动脉支架置入术,或者患者心脏功能经过优化治疗,没有急性心功能衰竭和心肌缺血症状后,再进行相应的手术治疗。麻醉管理的重心在于进行实时动态精确监测,并尽早给予针对性处理,以确保脆弱心肌的氧供需平衡。

3.合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理:

合并哮喘或者近期(<1 个月)急性上呼吸道感染疾病等的老年患者,均为气道高反应性患者。

围手术期各种用药,包括麻醉药物、抗生素、生物制品、浓缩红细胞、血浆等,均易诱发支气管痉挛,甚至静默肺状态,严重者会导致缺氧性心跳骤停,甚至死亡。

此类手术为合并脆弱肺功能的外科手术。

麻醉管理的重心在于:

1)术前对呼吸道疾病进行充分评估,并向家属及外科医师交代麻醉风险

2避免使用能够诱发过敏性介质释放的麻醉药物以及其他药物,如吗啡、阿曲库铵等;避免使用增加迷走神经张力的药物,如硫喷妥钠等;尽量减少血液制品以及异体血输注;有条件时可以选择去白细胞红细胞悬液或使用白细胞滤器;

3)术前常规药品准备中,应准备 5 μg/ml 的肾上腺素 20 ml,明确标示,以备紧急时使用;

4)在麻醉诱导开始前,连续静脉滴注糖皮质激素,如甲泼尼龙1~2 mg/kg或者琥珀酸氢化可的松100~200 mg,起效后开始麻醉诱导;

5)麻醉监测应该包括潮气量、气道压力、PETCO2、压力流量环监测、SpO2等,肺部听诊也是最重要的支气管痉挛诊断措施之一;

6)麻醉方式依据手术方式以及气道发生支气管痉挛的风险程度而定;

7)如果术中出现支气管痉挛,应该首次静脉注射肾上腺素5~10 μg,可以重复或者连续输注肾上腺素,必要时可以追加糖皮质激素,直至支气管痉挛得到有效控制。少数患者可能发生静默肺,表现为肺部听诊时无呼吸音以及哮鸣音,应该综合判定,快速作出诊断和治疗;

8)此类患者需要优化肌松药物使用时机以及剂量,避免术后给予新斯的明拮抗,以免诱发支气管痉挛。可以使用罗库溴铵,需要拮抗残余肌松效应时,给予舒更葡糖钠进行拮抗;(9)此类患者术后应尽早拔除气管插管导管,并送PACU或者ICU做进一步观察。

【推荐意见】合并哮喘或者近期急性上呼吸道感染疾病等的老年患者,麻醉管理的重心在于避免使用能够诱发支气管痉挛的药物,密切监测呼吸功能。如术中出现支气管痉挛,应该采用肾上腺素和糖皮质激素等处理,直至支气管痉挛得到有效控制。

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关键词:
支气管痉挛,围术期,手术期,麻醉,药物,血压

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