《第70届美国知识更新精粹》困难气道患者的拔管

2021
01/28

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Luffy麻醉频道
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困难气道患者的拔管--关注患者的预后



·困难气道指南发布后,诱导时气道损伤赔偿明显减少,拔管气道相关赔偿保持不变。

·拔除气管导管是一步步进行选择的过程,应逐步考虑。

·步骤:

  1. 遵守循证医学拔管标准

  2. 确定拔管失败的潜在原因

  3. 决定清醒拔管还是深麻醉下拔管。(困难气道、误吸风险、基础意识差、肥胖患者不适合深麻醉拔管)

  4. 预先制定拔管失败后重新插管的计划

  5. 团队密切沟通,建立指导复杂手术后拔管时机的方案。

  6. 拔管后纤支镜检查,确保咽喉部水肿得以缓解。



拔管标准


一般:

患者清醒、合作;

在不使用或微量血管收缩药基础上血流动力学稳定;

无出血或凝血;

体温>36度


呼吸力学:

潮气量>6ml/kg 

肺活量>15ml/kg  

吸气负压>30cmH2o

浅快呼吸指数 频率/潮气量<100


化学标准

PH>7.25 

Pao2/Fio2>300 

Fio2>0.4 pao2>65mmhg 

最小PEEP 5-8cmh2o 

可接受的Paco2<50 mmhg 

稳定的代谢状态Hco3>20mmhg 




拔管失败的危险因素


咽部阻塞:舌后坠、潮气量降低、咳嗽强度降低、分泌物积聚、咽后部血肿(颈椎前路手术)


气道梗阻:喉头水肿、喉痉挛、声带麻痹、气管软化


肺部病因:肺水肿(心源性肺水肿、非心源性负压性肺水肿)、肺不张、气胸、肺炎、ARDS


出血或肿块病变:外部或内部血肿/出血压迫或梗阻气道,或存在气道、胸骨后及纵隔肿块




气囊漏气试验cuff leak test CLT

通过ETT气囊放气,阻塞其开口,在自主呼吸时听ETT周围有无漏气

CLT高于一定阈值 大于吸气VT15%或大于140ml 患者拔管后发生喘鸣的概率较低,具有较高特异性和阴性预测价值。



拔管失败患者(包括颈部血肿患者)的气道管理步骤

  1. 多学科协作,确保有经验的人员立即到位

  2. 气道管理设备(氧气源、吸引装置、交换管AEC、口咽鼻咽通气道、声门上装置、不同大小的气管导管、各种喉镜和纤维支气管镜、喷射通气及环甲膜切开套件)

  3. 复苏和诱导药物

  4. ASA监测,包括二氧化碳监测

  5. 拔管的环境

  6. 特定手术的拔管策略,如气道手术、颈部手术、颌面部手术。





术后颈部血肿的处理


首先 按压出血部位

         通知手术和麻醉科医师团队(寻求帮助)

         考虑逆转残余抗凝作用

         严密的血压控制


根据结果进行后续处理


A 血肿没有进一步扩大,标记边界,严密观察


B 血肿持续扩大,无气道压迫

应局麻后清醒插管,然后全麻下颈部血肿探查和引流,术后评估神经系统状况,保留气管导管直到反应性气道水肿消失


C血肿持续扩大并很快出现气道压迫

·可通气但不能插管:面罩、口咽、喉罩

   ·考虑立即颈部血肿引流再进一步尝试建立稳定气道

·不能插管、不能通气

  ·建立外科气道(紧急环甲膜切开术、经皮或外科气管切开术)

  ·血肿清除及伤口探查

  ·神经系统评估

  ·术后保持气道安全




本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
切开术,拔管,气道,患者,导管,插管

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