意外蛛网膜下腔注射的临床表现及处理

2021
01/28

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米勒之声
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网膜下腔不仅在麻醉实践中占有重要位置,而且在许多其他医学领域蛛网膜下腔间隙也已成为医学干预的重要解剖学结构。一般而言,意外/不慎的蛛网膜下腔注射比较罕见。文献报道的意外蛛网膜下腔给药途径有较大的差异,因文献来源大都是个案报告和小样本病例系列报道。本文旨在总结分析意外蛛网膜下腔注射的潜在来源,及其临床表现和适当处理。

意外的注射物分为麻醉药和止痛药,化疗药物、放射造影剂、抗生素、糖皮质激素和其他化学物质,如氨甲环酸。意外蛛网膜下腔注射的临床结局取决于不慎注入的药物种类及其剂量,可从无不良反应到严重的神经损伤或致死。及时心肺支持及脑脊液灌洗似乎是主要的治疗方法。如有严重后果,脑脊液灌洗可能是救命的。本文还提供了一些优化的综合管理与防范策略。蛛网膜下腔使用药物历史已久,有研究首次将可卡因注入蛛网膜下腔以来,不仅在麻醉实践,而且在其他诸多的医疗领域中,蛛网膜下腔已成为医疗干预的重要途径。

许多药物蛛网膜下腔注射用于控制疼痛(局部麻醉剂,阿片类药物等)、痉挛(如巴氯芬)等,蛛网膜下腔注射可用于外科手术麻醉、术后镇痛和临产产妇分娩活跃期的镇痛。所有备用于蛛网膜下腔注射的药物应精心准备并测试,以确保该制剂的成分(如防腐剂、辅料)无害和/或无神经组织刺激性。有潜在神经毒性的药物被严格禁止使用于蛛网膜下腔,甚至硬膜外腔。

蛛网膜下腔麻醉/镇痛的潜在危险副作用于1947年被首次提出,2名健康的中年男性行小手术,脊髓麻醉后截瘫。他们的脊髓麻醉在同1d同一医院由相同的麻醉医生使用同样的药物。当时被归咎于消毒/准备过程中的腰麻穿刺针及注射器的污染或苯酚通过安瓿的可见裂纹渗入,该安瓿装有局部麻醉剂。用药失误在医学实践中并不少见。意外蛛网膜下腔注射也可以归类为用药错误。意外蛛网膜下腔注射非常罕见,但它确有发生,文献报道有零星的意外蛛网膜下腔病例。

Abeysekera等研究了麻醉实践中896例与药物失误有关的不良事件。这些失误上报给了澳大利亚事故监测研究中心。最常见的错误发生于抽取药物和药物准备过程中,占半数以上的事件,包括169(18.9%)用标记正确药物标签的注射器抽取错误药物,187(20.8%)由于选择了错误的安瓿或药物标记错误,126(14.1%)事件为给药途径错误,其中18例为意外蛛网膜下腔注射,最常见的药物是神经肌肉阻滞剂,其次是阿片类药物。

Webster等2001年进行了一项对7794名麻醉医生的调查,他们承认在麻醉实施中出现过用药错误。据报道每133次麻醉给药就可能出现一次给药错误。用药错误的两个最常见类别是不正确的剂量(20%)和静脉单次注射药物替换(20%)。2013年,Zhang等报道了类似的调查,发现麻醉期间药物使用错误的最大类别分别是遗漏(27%),错误的剂量(23%)和替换(20%)。

Fasting和Gisvold回顾性分析了一个机构在36个月内55426个操作中的麻醉相关药物错误。他们发现其中63例(0.11%)出现药物错误,有28例注射器抽取药物错误和9例取了错误安瓿,8例其他用药错误,18例药物正确但剂量错误。用药失误的发生率可能比以前想象的要多。同样,意外蛛网膜下腔注射可能也由于各种各样原因没有报道。本综述是确定意外蛛网膜下腔注射的潜在药物和临床表现、处理措施及防止或减少可能发生的意外蛛网膜下腔注射之策略。

1.蛛网膜下腔意外注入药物报道

1.1麻醉剂和止痛药

蛛网膜下腔给药治疗通常对慢性或癌性疼痛患者有效。通过蛛网膜下腔途径给药,由于与全身给药相比所需剂量较小,所以镇痛药物的副作用风险明显降低,然而,却存在着无意间蛛网膜下腔注射超剂量药物的风险。

1.1.1硬膜外麻醉

导致意外蛛网膜下腔麻醉阿片类药物和局部麻醉剂,通常用于硬膜外分娩镇痛、手术麻醉和术后镇痛。硬膜外导管可在非主观意愿下置入或移行到蛛网膜下腔。硬膜外腔和蛛网膜下腔所需的药物剂量相差约10倍。高浓度局麻药对脊髓神经有明显毒性,蛛网膜下腔使用的时候应推荐使用低浓度。意外蛛网膜下腔注射的临床结局取决于局部麻醉剂或其他药物进入脑脊液的剂量,小剂量出现下肢麻木,更高剂量可出现可接受的脊髓平面阻滞,大剂量可致潜在危险的高平面脊髓麻醉或全脊髓麻醉,表现为呼吸抑制、低血压、心搏骤停或胎儿窘迫。大剂量阿片类药物进入蛛网膜下腔可潜在抑制呼吸中枢,导致产科患者严重低氧血症和胎儿心动过缓。

1.1.2神经肌肉阻滞剂

蛛网膜下腔注射肌肉松弛药的效应还不是很清楚。但可以明确的是,如果静脉注射足够时间和剂量的神经肌肉阻滞药物,它们最终会进入脑脊液,并在脑脊液达到一定浓度。Szenohradszky等用动物模型研究了蛛网膜下腔给予神经肌肉阻滞药物潜在的药理作用,在麻醉大鼠中,脑室输注肌肉松弛药如阿曲库铵、泮库溴铵和维库溴铵,发现肌肉松弛药直接注入脑脊液可引起剂量依赖性的中枢神经系统兴奋和癫痫。然而,其他的临床个案报道注射肌肉松弛药至蛛网膜下腔后发现无严重副作用。Zirak等发表了1名38岁的妇女蛛网膜下腔被注入了阿曲库铵,患者在术后即刻至术后第1个月无感觉或运动异常。

1.1.3拉贝洛尔

Balestrieri等描述了1名产后输卵管结扎的患者,意外经脊髓导管给了15mg的拉贝洛尔。脊髓导管术后即刻拔除,患者并未出现明显的神经副作用。

1.1.4硫喷妥钠

Abedini等报道了1名麻醉科住院医生意外蛛网膜下腔注射硫喷妥钠的病例,患者在腰麻下行胫骨手术。麻醉科主治医师注意到注射物为黄色,检查了药品安瓿发现护士不小心配置了硫喷妥钠代替0.5%布比卡因。静脉给药甲强龙和20%硫酸镁尝试提供一些神经保护作用,然而,患者在几小时内出现了马尾神经综合征。

1.2糖皮质激素和抗生素

1.2.1甲强龙

甲强龙常用于硬膜外注射治疗慢性腰背部疼痛。意外将甲强龙注射入蛛网膜下腔有可能引起粘连性蛛网膜炎等并发症。甲强龙注入蛛网膜下腔也曾用于带状疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征的患者。然而,蛛网膜下腔注射甲强龙在神经病理性疼痛处理的疗效,由于安全性等问题一直存有争议。Lima等动物实验研究和一项随机、双盲、对照的临床研究中发现,注射甲强龙至蛛网膜下腔的临床和组织学的变化,除脑膜增厚,淋巴细胞浸润的组织学证据外,注射甲强龙组并无临床明显差异。

1.2.2氨基苷类

研究显示,蛛网膜下腔注射后可造成一过性截瘫的抗菌药物中,氨基苷类所占比例最大(85%)。从蛛网膜下腔注射引起的不良反应次数上看,第1次注射占50%,第2次占20%,多次占30%,可见不良反应多在早期发生。动物实验研究表明,高剂量万古霉素蛛网膜下腔用药24h内可能导致脊髓受损,不适合蛛网膜下腔注射。

1.2.3利福平

利福平是一种强效广谱抗生素,通常口服给药。Senbaga等通过蛛网膜下腔导管意外代替万古霉素给了600mg利福平,患者的尿液变成橙色,这是典型的利福平全身给药表现。

1.2.4头孢唑林钠

丁巧玲等报道1例意外蛛网膜下腔注射头孢唑林钠的病例,注射过程中患者感觉右下肢疼痛,5min后出现胸闷、心悸,心率190次/min,小便失禁。经吸氧、速尿静脉注射等措施后症状缓解,但T10水平以下感觉、运动功能丧失,双下肢肌力0级,腱反射消失,经治疗后无明显改善。

1.3抗肿瘤化学药物

目前,甲氨蝶呤、阿糖胞苷、氢化可的松、泼尼松和塞替派都批准作为化疗药物用于蛛网膜下腔给药。许多化疗方案包括同时蛛网膜下腔和静脉联合给予抗癌药物。因此,有可能在准备或者注射时将打算用于静脉途径化疗的药物意外注入蛛网膜下腔。

1.3.1长春新碱

长春新碱是一种天然生物碱,作为化疗药可用于急性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤和其他恶性肿瘤。长春新碱有严重的神经毒性作用,如不慎注射蛛网膜下腔可发生致命性脑脊髓病变。有许多意外蛛网膜下腔注射长春新碱的病例报道,这些病例中绝大多数以死亡告终,其他少数非致命的并发症则有上行性麻痹和截瘫。

1.3.2长春地辛

长春地辛也是一种抗有丝分裂长春花生物碱,用于各种恶性肿瘤的化疗。文献报道有少数意外蛛网膜下腔注射长春地辛的病例。Tournel等报道意外给了长春地辛蛛网膜下腔注射病例,为25岁非霍奇金淋巴瘤的治疗女性,该失误当场被发现并用脑脊液等渗盐水进行脊髓冲洗,但患者仍进行性瘫痪,6周后死亡。

1.3.3硼替佐米

硼替佐米是一种用于治疗多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤和其他恶性肿瘤的蛋白酶体可逆抑制剂。欧洲药品局报道3例意外硼替佐米蛛网膜下腔注射的恶性事件,该药本应静脉途径使用,由于蛛网膜下腔化疗时间安排在与硼替佐米静脉给药同一时间,发生了该致命事件。

1.3.4甲氨喋呤

蛛网膜下腔注射甲氨蝶呤在儿童脑膜急性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤病有预防和治疗作用。有文献报道意外注射药物过量的病例,导致永久性神经损伤甚至死亡。尽管甲氨蝶呤被批准用于蛛网膜下腔化疗,但有严重不良反应,郑荣远等报道74例蛛网膜下腔注射甲氨蝶呤和(或)阿糖胞苷的严重不良反应,包括化学性脊神经根炎(63.5%)、急性化学性脑膜炎(23.0%)、白质脑病(2.7%)和视神经炎(4.1%)。81%患者出现严重不良反应,症状在数小时或数天后消失,68%患者有后遗症状,12.2%预后差。

1.3.5博来霉素

博来霉素是糖肽类抗肿瘤抗生素,用于皮下或静脉注射治疗霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、睾丸癌、卵巢癌和宫颈癌。Loebermann等报道因慢性骨髓粒细胞性白血病而接受治疗,意外蛛网膜下腔注射30mg博来霉素,该病例及时进行及脑脊液等渗生理盐水灌洗脑脊液,给予治疗性气脑以进一步去除脑脊液,并静脉注射糖皮质激素治疗,无明显副作用。

1.3.6蒽环类抗生素

阿霉素属于蒽环类家族化疗药,能治疗某些特定类型的白血病。Aricó等报道1例急性淋巴细胞白血病患者,意外给予阿霉素蛛网膜下腔注射后,患者出现严重的、危及生命的急性脑病并伴有高压性脑积水。对患者迅速进行脑室腹腔分流,脑积水完全性逆转,急性脑病也逐渐消退。

柔红比星是用于癌症治疗的另一种蒽环类抗肿瘤抗生素。一位3岁的女孩被意外蛛网膜下腔注射17mg柔红比星,注药后1h发现错误,迅速采用带鼓泡技术(反复注射和抽吸)的脑脊液灌洗进行处理,此外还给予蛛网膜下腔氢化可的松注射治疗,蛛网膜下腔放置导管引流脑脊液36h,仅获得5.6mg的药物(33%的注射量)从脑脊液中洗出,患者还是出现神经系统的渐进性破坏。推测原因为注射于蛛网膜下腔的柔红比星对神经组织的毒性作用,患者最后成为植物人,并伴有弛缓性截瘫,无反射功能和进行性上行延髓麻痹。

1.4造影剂

脊髓造影是使用非离子型水溶性造影剂对脊髓进行影像诊断的技术。如果不慎于蛛网膜下腔注射离子型造影剂,则由于高渗透压和离子特性,可能会造成严重或致命的神经毒性反应。因此,涉及中枢神经系统如脊髓造影的影像学检查中,离子型造影剂严禁使用。

1.4.1泛影葡胺/泛影酸

泛影葡胺作为一种离子型造影剂,意外蛛网膜下腔注射可导致的症状有外源性痉挛、抽搐、肌阵挛、呼吸窘迫和强直阵挛发作,如不及时识别和处理可导致死亡。患者的结局取决于造影剂的神经毒性、半数致死量和注射剂量。通过抗惊厥、脑脊液灌洗和选择性麻痹治疗等有些患者得以治疗成功。Hilz等报道了意外蛛网膜下腔注射了10mL泛影葡胺,最初症状稳定,逐渐神经功能恶化,后来表现为肌阵挛和下肢萎缩,而最终死亡。

Sam等报道了意外注射60%泛影葡胺后危及生命的肌阵挛病例。蛛网膜下腔注射泛影葡胺还可能引起横纹肌溶解,肌红蛋白尿,有通过咪达唑仑和维库溴铵成功处理的报道。Chirumamila等报道1例脊柱手术患者,意外蛛网膜下腔注射泛影葡胺,逐步发展为获得性双下肢僵直、萎缩和间歇性不自主运动,脑脊液引流60mL,成功地挽救了患者潜在的致命后遗症。Nakazawa等报道2例意外蛛网膜下腔注射泛影葡胺患者,通过脑脊液灌洗和静脉注射硫喷妥钠得到成功治疗。硫喷妥钠提供很好的镇静效能,作为抗惊厥药具有良效。

1.4.2钆

钆有时用于确认硬膜外针的放置是否正确。动物实验中,蛛网膜下腔注射钆可导致严重的神经毒性和癫痫发作。Kapoor等报道了1例硬膜外注射高剂量的钆,该病例因硬脊膜穿破后头痛需血补丁治疗。自体血注入硬膜外腔后不久,患者出现了精神状态的改变和癫痫大发作,很可能是由于硬膜外钆进入蛛网膜下腔的缘故。

1.4.3碘酞酸盐

患者被意外蛛网膜下腔注射碘酞酸盐,在给予积极机械通气,肌肉松弛药联合全身性的类固醇激素,脑脊液灌洗,并预防性应用抗生素等系列治疗后完全恢复。

1.5其他化学药物

1.5.1戊二醛

戊二醛为有机化合物,常用在消毒医疗器械和生物组织固定。Davis等报道了1例64岁老年糖尿病患者,意外蛛网膜下腔注射了戊二醛,患者在术后5d出现低血压和昏迷,随后死亡。尸检发现脊髓和脑干外皮质层固定。

1.5.2氯化钾

氯化钾针剂被误开为布比卡因,一次常规腰麻期间无意中注射入患者的蛛网膜下腔,患者随后出现疼痛、痉挛,在注射2.5h后患者死亡。Dias等报道1位62岁患者,在蛛网膜下腔被意外注射氯化钾后出现严重的疼痛、痉挛、截瘫和肺水肿。患者迅速得到0.9%生理盐水脑脊液灌洗和其他支持措施,该患者得以恢复良好,无明显的永久性神经损伤。

1.5.3硫酸镁

临床上硫酸镁有时用作镇痛剂,同阿片类药物和局部麻醉药一起用于蛛网膜下腔,通常使用剂量极小。蛛网膜下腔添加硫酸镁50mg并不能降低布比卡因腰麻剖宫产的剂量,但是可以延长麻醉镇痛的持续时间。Gilani等报道1例误用硫酸镁的病例,700mg硫酸镁(20%硫酸镁溶液3.5mL)误被注入患者蛛网膜下腔。患者全麻下手术,随之出现超长时间的神经肌肉阻滞和昏睡,接近术后10h后肌力才改善最后拔除气管导管。并未出现神经系统症状,头痛或背痛。

1.5.4亚甲蓝/荧光素

亚甲蓝偶尔用于追踪脑脊液漏的来源。由于亚甲蓝可引起脊髓脊神经根病,该做法不再被认可。Sharr等报道1例59岁男性患者,使用了6mL不含缓冲剂的亚甲蓝注入蛛网膜下腔来定位脑脊液鼻漏的位置,结果患者出现了休克和轻度瘫痪,随后发展至全瘫。同样,荧光素也被用来测定脑脊液漏的确切位置,但也并非没有并发症。Alkan等报道了1例患者在蛛网膜下腔注射荧光素后,出现了遗忘和癫痫大发作,其次是放射至右腿的腰痛。患者经积极补液治疗,脑脊液引流,静脉注射糖皮质激素及抗惊厥药物,恢复无后遗症。Anari等报道蛛网膜下腔注射荧光素后引起延迟失神发作。因此,即使有适当的应用指征,也要强调谨慎使用蛛网膜下腔注射荧光素。

1.5.5氨甲环酸

氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂,临床上广泛用于有大出血可能的外科手术及外伤患者。Hatch等报道1例接受剖宫产患者,在其蛛网膜下腔注射2mL氨甲环酸后,患者立刻主诉严重的背部疼痛,随着出现肌肉痉挛和手足抽搐,紧急诱导全身麻醉,尽管使用了非去极化肌肉松弛药,但患者的肌肉痉挛、手足抽搐仍持续存在。后来患者出现血流动力学不稳定、室性心动过速和癫痫持续状态。Kaabachi等报道用氨甲环酸错误代替布比卡因意外蛛网膜下腔注射的病例。Yeh等报道蛛网膜下腔错误注射氨甲环酸的病例,患者发生抽搐和顽固性室颤,迅速给予血流动力学和呼吸系统支持,并及时给予抗惊厥药,这些病例预后良好。脑脊液灌洗可减少潜在的并发症和降低死亡率。

2.临床处理

2.1意外蛛网膜下腔注射的患者处理的主要措施是脑脊液灌洗和心肺支持

文献记录的个案报道似乎证明了这些处理策略的有效性。但在使用个案报道指导管理和最佳实践策略时必须谨慎。应进行大规模随机临床试验,以证实这种技术的有效性和安全性。由于这些病例的零星发病和突发特性,很难进行大规模临床试验。研究和综述最广泛的是蛛网膜下腔误注长春新碱的处理。多数文献都是针对长春新碱,但其可被延伸至其他的误行蛛网膜下腔注射情况。这种并发症的优化管理未知,基于文献报道,急救脑脊液灌洗仍是主要的处理措施。

2.2脑脊液灌洗

脑脊液灌洗包括直接脑脊液抽吸和脑脊液置换,通过脊髓导管或脊髓穿刺针进行;缓慢每次抽出10~20mL脑脊液并用等体积不含防腐剂的生理盐水置换。多少体积脑脊液可以安全置换?文献报道40mL,也有文献报道置换75mL的脑脊液的病例。灌洗必须绝对无菌条件下进行,任何外源的病原体/化学刺激物进入蛛网膜下腔都可能导致脑膜炎或脑炎。在发生意外蛛网膜下腔注射后,脑脊液灌洗应尽快进行。Pongudom等报道进行脑脊液灌洗的16例患者中,56.3%的存活30d或更长,37.5%存活超过6个月。

不慎蛛网膜下腔注入离子型造影剂的患者,最合适的处理是通过脑脊液灌洗或引流去除错误注入的离子型造影剂离子。脑脊液灌洗一个很大的好处是,如果使用得当,在有临床指征急救状况下进行脑脊液灌洗似乎无任何重大并发症。根据有限的脑脊液灌洗的临床经验和信息,在使用脑脊液灌洗前,临床医生需要平衡基于个案的风险和潜在的效益。

2.3脑脊液引流和脑室腰椎灌注

意外蛛网膜下腔注射如果只是轻微过量,处理仅即刻的腰椎引流即可。较高的超剂量意外蛛网膜下腔注射,则需要脑脊液灌洗或其他措施如脑室腰椎灌注。如果意外蛛网膜下腔注射药物为长春新碱,新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)也被建议作为辅助的脑脊液置换溶液。FFP被认为迅速结合长春新碱,从而减少其潜在的神经毒性。如神经毒性药物为长春新碱,抗神经毒性和神经保护剂的药物诸如维生素B6、叶酸、谷氨酸和糖皮质激素也被应用过。但一些患者仍遗留明显的神经功能缺损,包括截瘫和四肢瘫痪。文献也有推荐使用肌肉松弛药和抗惊厥疗法。其他处理措施如静脉输液、利尿和镇静也有报道。在少数的意外蛛网膜下腔注射甲氨蝶呤的个案报道中,肌肉注射亚叶酸钙已被证明可减少神经毒性和提高生存率。也有报道蛛网膜下腔注射的灭活酶羧肽酶G2。

3.预防策略

意外蛛网膜下腔注射是一种可预防的医疗差错。最好的管理是优先制定有效的预防策略,并将其作为日常操作和临床实践之标准。一项关于1089个“可预防”的关键事件的研究表明,麻醉意外和一般的医疗实践中出错的主要原因是人为失误。Jensen等就麻醉期间预防药品管理差错提出了几点建议,其重点乃是注射器标签和双重核查。Merry等建议使用预先印制的标签或预灌封注射器,此法能减少涉及的步骤数量从而降低意外注射风险。Merry等还建议使用条形码和其他认知辅助手段。Tighe等提出10步法系统解决方案,以防止不正确的蛛网膜下腔注射。

通过针对人的因素和改善设备与技术可进行用药错误的一般预防。通过针对人的因素包括:着重强调潜在用药的错误培训;提高个体对错误用药警觉性;抽取药物前读清装置药物的标签或打印物;所有药物注射器应贴上标签并写清楚;使用核查表并进行双重核查机制。改善设备与技术包括:药品瓶/小瓶和注射器使用条形码;药品瓶/小瓶和注射器使用颜色编码区分;药瓶及注射器专用连接器;条行码读识与确认机制。针对防止/减少意外或误行蛛网膜下腔注射的具体策略则为:在台面或者麻醉车/操作台上仅放置蛛网膜下腔注射药物;用注射器抽取药物前读清所有贴在药瓶上标签;计算蛛网膜下腔注射剂量和抽取精确剂量的腰麻注射药品入注射器;注射前复查;提供核查单给操作者和团队成员;给药前读清注射器或小药瓶标签;注意药物的物理特性,如颜色、透明度、气味等。总之,医疗差错被认为是美国的第三大死亡原因。

在相对安全的操作如蛛网膜下腔给药和脊髓麻醉中,仍然看到潜在的灾难性医疗错误发生。该问题的解决方案可以肯定是多方面的,包括考虑患者安全优先于手术室效率和周转时间,就潜在用药失误方面着重进行人员培训,提高医务人员对错误用药的警觉性,采用核查表和双重核查机制和其他预防策略。必须制定有效的机构和行业指南并严格执行。分析任何不慎蛛网膜下腔注射的根本原因,强调错误的根源,从而改善卫生保健系统。


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关键词:
蛛网膜下腔,临床表现,脑脊液,药物,剂量

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