一例气管成形术的麻醉管理

2021
01/28

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米勒之声
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气管手术的麻醉风险大,需与术者、患者充分沟通,其麻醉管理的关键点是术前气道评估和术中气道管理。气道评估要综合病史、临床症状、CT和电子喉镜检查结果,选择安全、有效的气道管理方法,并准备好所需的仪器、设备、药品。术中熟悉术者的操作步骤,相互配合更换气管导管。

单位:甘肃省人民医院麻醉科

讲者:刘志龙

  
患者男,72岁,主诉为车祸后多发骨折3个多月,胸闷气短20天,入我院ICU。3个月前因车祸致多发骨折、肺挫伤、胸腔积液入外院ICU,予以气管插管呼吸机辅助治疗,病情平稳后,行多发骨折切开复位内固定术。   

现病史:患者于入院前20天出现胸闷气短、呼吸困难,胸部CT示气管狭窄。给予雾化吸痰治疗后,胸闷气短改善不明显,由于当地医疗条件有限,为求进一步治疗急诊转入我院。
既往史:高血压病Ⅲ级(极高危)、2型糖尿病、车祸外伤史、气管插管史,多发骨折切开复位内固定史。

患者呼吸困难,不能平卧,体温(T)36.8 ℃,脉搏(P)106 bmp,心率(R)20 bmp,血压(BP)179/87 mmHg,血氧饱和度(SpO2)92%。听诊示双肺呼吸音低,CT示重度中心性气管狭窄(内径<5 mm),行择期手术治疗。

患者次日病情恶化,呼吸困难明显加重,端坐呼吸。T 38.9 ℃,P 130~150 bmp,R 28 bmp,BP 220/101 mmHg,SpO2 72%。听诊显示双肺呼吸音低,闻及痰鸣音,进行多学科协作治疗(MDT)。




 

第一次手术


 


急诊行纤维支气管镜下治疗

麻醉过程

1. 局麻下行桡动脉穿刺置管术,给予右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因充分表面麻醉,保留自主呼吸。

2. 经鼻置入3.5 mm喷射管后高频喷射通气。


3. 通气不久后SpO2持续下降至50%,听诊双肺存在大量痰鸣音。

4. 面罩加压可以通气后,全麻置入喉罩,行高频+常频喷射通气,SpO2升至96%。

5. 气管镜下行狭窄瘢痕电烧灼术,管腔通畅后吸出大量黄色脓性痰。


6. 手术结束后,在支气管镜引导下插入6.5号气管导管。

术中共进行3次血气分析,患者二氧化碳蓄积情况逐渐降低,氧合状况逐渐改善。


 

第二、三次手术


   

由于患者为瘢痕体质,术后两次复发气管狭窄,均进行常频+高频喷射通气喉罩气管镜下高频电刀灼烧术,麻醉及手术过程均顺利进行。


 

第四次手术


   

患者再次出现气管狭窄,于是决定进行气管成形术。

麻醉前访视



辅助检查示肺功能轻度限制性通气功能障碍,弥散功能中度下降。每分钟最大通气量(MVV)57%,第一秒末用力呼气量(FEV1)92%。超细支气管镜检查示气管上段重度狭窄,上段至声门3 cm处见肉芽肿形成,管腔呈针孔样狭窄。胸部CT示胸腔及颈7、胸2气管层面气管多发局限性狭窄。

术前准备

1. 与外科医师充分沟通,相互了解手术及麻醉程序。

2. 与心外科取得联系,备体外循环。

3. 备齐喉罩、纤支镜、视频喉镜、高频喷射呼吸机等通气插管设备。

麻醉过程

1. 连续心电图、SpO2、脑电及有创动静脉压力监测。

2. 给予咪达唑仑1 mg,右美托咪定0.1 μg/(kg·min)+舒芬太尼10 μg。

3. 喉罩通气保留自主呼吸,丙泊酚/瑞芬太尼维持麻醉,在狭窄下端插入气管导管,给予肌松药并控制呼吸。



患者术中血流动力学及氧合基本平稳

术后管理

1. 吸尽气管内血液及分泌物。

2. 制动体位,镇痛,避免躁动。

3. 拔出气管插管,安返病房。

4. 鼓励患者自主咳嗽。


 

讨论


   

在气管成形术的围术期管理中,术后拔管尤为重要,完全苏醒后拔管有利于患者预后。在评估患者能否拔管时,首先要判断患者是否有足够能力自主呼吸,具备以下指征才可以进行拔管:

1. 患者神志清楚,痰液稀薄,咳嗽有力。

2. 生命体征平稳。休克、上消化道出血、肝肾功能损害、严重感染等并发症基本控制。

3. 自主呼吸试验条件下,自主呼吸时口唇及肢端黏膜无发绀,HR增加不超过20次/分,RR增加不超过10次/分,收缩压增加不超过10 mmHg。

4. 自主呼吸时VT≥5 ml/kg,最大吸气负压(Pimax)≤-25 cmH2O。

5. 在自主呼吸试验条件下,动脉血pH>7.30,动脉氧分压(PaO2)≥60 mmHg。

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关键词:
支气管镜,气管,麻醉,喉罩

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