一例气管成形术的麻醉管理

2021
01/28

+
分享
评论
米勒之声
A-
A+

在气管成形术的围术期管理中,术后拔管尤为重要,完全苏醒后拔管有利于患者预后。在评估患者能否拔管时,首先要判断患者是否有足够能力自主呼吸

  

气管手术的麻醉风险大,需与术者、患者充分沟通,其麻醉管理的关键点是术前气道评估和术中气道管理。气道评估要综合病史、临床症状、CT和电子喉镜检查结果,选择安全、有效的气道管理方法,并准备好所需的仪器、设备、药品。术中熟悉术者的操作步骤,相互配合更换气管导管。

单位:甘肃省人民医院麻醉科

讲者:刘志龙

  
患者男,72岁,主诉为车祸后多发骨折3个多月,胸闷气短20天,入我院ICU。3个月前因车祸致多发骨折、肺挫伤、胸腔积液入外院ICU,予以气管插管呼吸机辅助治疗,病情平稳后,行多发骨折切开复位内固定术。   

现病史:患者于入院前20天出现胸闷气短、呼吸困难,胸部CT示气管狭窄。给予雾化吸痰治疗后,胸闷气短改善不明显,由于当地医疗条件有限,为求进一步治疗急诊转入我院。
既往史:高血压病Ⅲ级(极高危)、2型糖尿病、车祸外伤史、气管插管史,多发骨折切开复位内固定史。

患者呼吸困难,不能平卧,体温(T)36.8 ℃,脉搏(P)106 bmp,心率(R)20 bmp,血压(BP)179/87 mmHg,血氧饱和度(SpO2)92%。听诊示双肺呼吸音低,CT示重度中心性气管狭窄(内径<5 mm),行择期手术治疗。

患者次日病情恶化,呼吸困难明显加重,端坐呼吸。T 38.9 ℃,P 130~150 bmp,R 28 bmp,BP 220/101 mmHg,SpO2 72%。听诊显示双肺呼吸音低,闻及痰鸣音,进行多学科协作治疗(MDT)。




 

第一次手术


 


急诊行纤维支气管镜下治疗

麻醉过程

1. 局麻下行桡动脉穿刺置管术,给予右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因充分表面麻醉,保留自主呼吸。

2. 经鼻置入3.5 mm喷射管后高频喷射通气。


3. 通气不久后SpO2持续下降至50%,听诊双肺存在大量痰鸣音。

4. 面罩加压可以通气后,全麻置入喉罩,行高频+常频喷射通气,SpO2升至96%。

5. 气管镜下行狭窄瘢痕电烧灼术,管腔通畅后吸出大量黄色脓性痰。


6. 手术结束后,在支气管镜引导下插入6.5号气管导管。

术中共进行3次血气分析,患者二氧化碳蓄积情况逐渐降低,氧合状况逐渐改善。


 

第二、三次手术


   

由于患者为瘢痕体质,术后两次复发气管狭窄,均进行常频+高频喷射通气喉罩气管镜下高频电刀灼烧术,麻醉及手术过程均顺利进行。


 

第四次手术


   

患者再次出现气管狭窄,于是决定进行气管成形术。

麻醉前访视



辅助检查示肺功能轻度限制性通气功能障碍,弥散功能中度下降。每分钟最大通气量(MVV)57%,第一秒末用力呼气量(FEV1)92%。超细支气管镜检查示气管上段重度狭窄,上段至声门3 cm处见肉芽肿形成,管腔呈针孔样狭窄。胸部CT示胸腔及颈7、胸2气管层面气管多发局限性狭窄。

术前准备

1. 与外科医师充分沟通,相互了解手术及麻醉程序。

2. 与心外科取得联系,备体外循环。

3. 备齐喉罩、纤支镜、视频喉镜、高频喷射呼吸机等通气插管设备。

麻醉过程

1. 连续心电图、SpO2、脑电及有创动静脉压力监测。

2. 给予咪达唑仑1 mg,右美托咪定0.1 μg/(kg·min)+舒芬太尼10 μg。

3. 喉罩通气保留自主呼吸,丙泊酚/瑞芬太尼维持麻醉,在狭窄下端插入气管导管,给予肌松药并控制呼吸。



患者术中血流动力学及氧合基本平稳

术后管理

1. 吸尽气管内血液及分泌物。

2. 制动体位,镇痛,避免躁动。

3. 拔出气管插管,安返病房。

4. 鼓励患者自主咳嗽。


 

讨论


   

在气管成形术的围术期管理中,术后拔管尤为重要,完全苏醒后拔管有利于患者预后。在评估患者能否拔管时,首先要判断患者是否有足够能力自主呼吸,具备以下指征才可以进行拔管:

1. 患者神志清楚,痰液稀薄,咳嗽有力。

2. 生命体征平稳。休克、上消化道出血、肝肾功能损害、严重感染等并发症基本控制。

3. 自主呼吸试验条件下,自主呼吸时口唇及肢端黏膜无发绀,HR增加不超过20次/分,RR增加不超过10次/分,收缩压增加不超过10 mmHg。

4. 自主呼吸时VT≥5 ml/kg,最大吸气负压(Pimax)≤-25 cmH2O。

5. 在自主呼吸试验条件下,动脉血pH>7.30,动脉氧分压(PaO2)≥60 mmHg。

免责声明:

本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

不感兴趣

看过了

取消

本文由“健康号”用户上传、授权发布,以上内容(含文字、图片、视频)不代表健康界立场。“健康号”系信息发布平台,仅提供信息存储服务,如有转载、侵权等任何问题,请联系健康界(jkh@hmkx.cn)处理。
关键词:
支气管镜,气管,麻醉,喉罩

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

不感兴趣

看过了

取消

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

  • 医生交流群 加入
  • 医院运营群 加入
  • 医技交流群 加入
  • 护士交流群 加入
  • 大健康行业交流群 加入

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!