一例气管成形术的麻醉管理

患者次日病情恶化，呼吸困难明显加重，端坐呼吸。T 38.9 ℃，P 130~150 bmp，R 28 bmp，BP 220/101 mmHg，SpO₂ 72%。听诊显示双肺呼吸音低，闻及痰鸣音，进行多学科协作治疗（MDT）。

急诊行纤维支气管镜下治疗

麻醉过程

1. 局麻下行桡动脉穿刺置管术，给予右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因充分表面麻醉，保留自主呼吸。

2. 经鼻置入3.5 mm喷射管后高频喷射通气。

3. 通气不久后SpO₂持续下降至50%，听诊双肺存在大量痰鸣音。

4. 面罩加压可以通气后，全麻置入喉罩，行高频+常频喷射通气，SpO₂升至96%。

5. 气管镜下行狭窄瘢痕电烧灼术，管腔通畅后吸出大量黄色脓性痰。

6. 手术结束后，在支气管镜引导下插入6.5号气管导管。

术中共进行3次血气分析，患者二氧化碳蓄积情况逐渐降低，氧合状况逐渐改善。

由于患者为瘢痕体质，术后两次复发气管狭窄，均进行常频+高频喷射通气喉罩气管镜下高频电刀灼烧术，麻醉及手术过程均顺利进行。

患者再次出现气管狭窄，于是决定进行气管成形术。

麻醉前访视

辅助检查示肺功能轻度限制性通气功能障碍，弥散功能中度下降。每分钟最大通气量（MVV）57%，第一秒末用力呼气量（FEV1）92%。超细支气管镜检查示气管上段重度狭窄，上段至声门3 cm处见肉芽肿形成，管腔呈针孔样狭窄。胸部CT示胸腔及颈7、胸2气管层面气管多发局限性狭窄。

术前准备

1. 与外科医师充分沟通，相互了解手术及麻醉程序。

2. 与心外科取得联系，备体外循环。

3. 备齐喉罩、纤支镜、视频喉镜、高频喷射呼吸机等通气插管设备。

麻醉过程

1. 连续心电图、SpO₂、脑电及有创动静脉压力监测。

2. 给予咪达唑仑1 mg，右美托咪定0.1 μg/（kg·min）+舒芬太尼10 μg。

3. 喉罩通气保留自主呼吸，丙泊酚/瑞芬太尼维持麻醉，在狭窄下端插入气管导管，给予肌松药并控制呼吸。

患者术中血流动力学及氧合基本平稳

术后管理

1. 吸尽气管内血液及分泌物。

2. 制动体位，镇痛，避免躁动。

3. 拔出气管插管，安返病房。

4. 鼓励患者自主咳嗽。

在气管成形术的围术期管理中，术后拔管尤为重要，完全苏醒后拔管有利于患者预后。在评估患者能否拔管时，首先要判断患者是否有足够能力自主呼吸，具备以下指征才可以进行拔管：

1. 患者神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力。

2. 生命体征平稳。休克、上消化道出血、肝肾功能损害、严重感染等并发症基本控制。

3. 自主呼吸试验条件下，自主呼吸时口唇及肢端黏膜无发绀，HR增加不超过20次/分，RR增加不超过10次/分，收缩压增加不超过10 mmHg。

4. 自主呼吸时VT≥5 ml/kg，最大吸气负压（Pimax）≤-25 cmH₂O。

5. 在自主呼吸试验条件下，动脉血pH>7.30，动脉氧分压（PaO₂）≥60 mmHg。

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