心胸麻醉中的缩血管药物的应用

2021
01/27

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米勒之声
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众多麻醉中,心胸麻醉对麻醉医师的技术水平有着极高的要求。而游刃有余的掌控麻醉,则是每个麻醉医师的追求。对于善于用药的麻醉医师来说,血管活性药物是手中最重要的利器之一。

首先,我们先来看看α肾上腺素受体的药理学:

1.突触后a肾上腺素受体介导外周血管(动脉及静脉)收缩,尤其在当其与神经源性去甲肾上腺素(NE)结合时,α肾上腺素受体的选择性激活在降低心率的同时提高心肌收缩力。

需要说明的是,这种正性肌力作用仅能在体外实验或冠状动脉直接给药,避免外周血管效应干扰时被观察到。

2.通过负反馈调节,前突触神经元上的α肾上腺素受体下调NE的释放。脑组织的α肾上腺素受体激活可降低交感神经系统兴奋性,使血压下降(注射可乐定时)并产生镇静作用(如,静脉注射右旋美托咪定)。突触后α肾上腺素受体,使血管平滑肌收缩。

3.药物相互作用:

(1)与利血平的相互作用:利血平会消耗神经细胞内NE,长期使用导致其处于去神经增敏状态。由于NE的耗竭,间接拟交感神经药表现为效果减弱,同时由于受体的上调,直接或混合拟交感神经药的药效会显著增强。

通过这一解释,再次提醒因利血平暂停麻醉的必要性。

(2)三环(或四环)类和抗抑郁药与可卡因的相互作用:前两类药物阻止儿茶酚胺在接头前神经元的重吸收,使得受体处儿茶酚胺增加。拟交感神经药与这类药物合用时可能会造成极为严重的不良反应,其程度甚于被广泛重视的单胺氧化酶(MAO)抑制药合并用药的不良反应。因此,如果这类患者必须合用拟交感神经药,小剂量直接激动药是最佳的选择。

4.特异性药物:

(1)选择性激动药:

①去氧肾上腺素(见下图)

对于去氧肾上腺素,我们需要了解如下内容:

a.去氧肾上腺素是一种人工合成的非儿茶酚胺药物。

b.作用机制:选择性激活α肾上腺素受体,但少有β受体效应,主要促使小动脉收缩。

C.消除:再分布后被单胺氧化酶快速代谢;无甲基转化酶代谢。

d.优点:短时效(短于5min),在低SVR的状态下增加大脑、肾脏及心脏的灌注压。去氧肾上腺素用于低血压患者,可在不改变心肌收缩力的情况下增加冠状动脉灌注压,大体上不增加心肌氧耗。在缺血状态下心肌收缩力下降,应用去氧肾上腺素有时可通过增加冠状动脉灌注压提高CO。这个特点使其适用于CAD、肥厚性主动脉瓣下狭窄、法洛四联症或主动脉瓣狭窄患者的低血压纠正。

e.缺点:由于后负荷增加,继而可能引起每搏量(SV)及CO下降;可能增加肺血管阻力(PVR);可能降低肾脏、肠系膜及指端的灌注。反射性的心动过缓通常不严重,可给予阿托品处理。去氧肾上腺素罕见引起冠状动脉、乳内动脉、桡动脉及胃网膜动脉侧支循环的痉挛。(乳内动脉起自于锁骨下动脉,一般情况心脏搭桥所经常使用的动脉。沿胸骨侧缘外侧1~2厘米处下行,居于上6肋软骨和肋间内肌的深面,胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。)

f.适应证:

i.由外周血管扩张、SVR低引起的低血压。

ii.用于室上性心动过速(SVT)的患者,去氧肾上腺素升高血压并反射刺激迷走神经,可同时终止低血压及心律失常。

iii.用于逆转法洛四联症急性发绀发作时的右向左分流。

iv.用于低血容量血症补充容量前的临时处理;但是,对于除CAD(或肥厚性梗阻性心肌病)以外的患者,正性肌力药物(如肾上腺素)通常是更好的选择。总的来说,应用血管收缩药物不应视作处理低血容量血症患者的有效措施。

g.途径:静脉输注(中心静脉通路更佳)或静脉注射。

h.用法:

i.剂量:静脉输注:0.5~ 10微克/(kg·min);静脉注射:1~ l0微克/kg,按需递增(某些外周血管闭塞的患者可能需要更大剂量以升高SVR);法洛四联症患儿:起始剂量5~50微克/kg静脉滴注。

ii.稀释:静脉输注:通常10~15mg溶于250ml液体中(40或60微克/ml);静脉注射:稀释到40~ 100微克/ml。

iii.使用去氧肾上腺素维持血压时可联用硝酸甘油,可在基本不增加心肌氧耗的同时增加心肌氧供。

iv.去氧肾上腺素用于纠正大部分CAD或主动脉瓣狭窄患者短期血管过度扩张,是血管收缩药物的首选。

总结临床要点:去氧肾上腺素可用于低SVR相关的低血压,但仅作为低血容量的临时处置。

(2)混合激动药:

①多巴胺:参看《心胸麻醉学》“七、正性肌力药”部分。

②麻黄碱:

a.麻黄碱是一种植物源性生物碱,具有拟交感神经效应。

b.作用机制:

i. 温和的α、β1、β2肾上腺素受体直接激动药。

ii.间接促神经源性NE释放。

c.消除:5~ 10min静脉注射;不经单胺氧化酶或甲基转化酶代谢;经肾脏排泄。

d.优点:

i.易于滴定使用,极少发生过度反应。

ii.静脉滴注给药作用持续时间短(3~ 10min);肌内注射给药最长持续1h。

iii.仅有少许致心动过速倾向。

iv.不减少胎盘血流;孕妇安全。

v.可纠正交感神经切除术相关性血容量不足,以及用于腰麻或硬膜外麻醉后导致的外周血管阻力降低。

e.缺点:

i.随着内源性NE消耗,效果逐渐下降。

ii.与MAO抑制药或可卡因合用有致恶性高血压的风险。

iii.多次给药产生耐药性(因此很少持续输注给药)。

f.适应证:

i.适用于低SVR或低CO、心率缓慢导致的低血压,特别是腰麻或硬膜外麻醉的患者。

ii.用于补充循环血量的血容量不足之前的临时处理。特别需要注意的是,使用血管收缩药物不应作为血容量不足的最终处置。

g.给药途径:静脉注射、肌内注射、皮下注射或经口。

h.用法:

i.麻黄碱剂量5~ 10mg静脉滴注,根据需要重复或增加剂量;25 ~ 50mg肌内注射。

ii.麻黄碱可方便地用注射器稀释,并静脉注射给药。

iii.麻黄碱起效迅速,便于滴定用药,麻醉过程中可于外周血管给药。

③肾上腺素:参见《心胸麻醉学》“七、正性肌力药”部分。

④去甲肾上腺素(NE)、左旋去甲肾上腺素:

a.NE是最主要的生理性节后交感神经递质;由肾上腺髓质及中枢神经系统(CNS)神经元释放。

b.作用机制:

i.直接的肾上腺素α1、α2及β1受体激动作用。

ii.在体外NE是比多巴酚丁胺强得多的肾上腺素β2受体激动药;在体内发挥肾上腺素β2受体作用有限。

c.消除:基于再分布,神经摄取,及被单胺氧化酶或甲基转化酶代谢。

d.优点:

i.直接肾上腺素受体激动药,对β1受体的效能与肾上腺素相同。

ii.收缩外周血管床,使血流向大脑和心脏再分布。

iii.较强的肾上腺素α1和α2受体激动效应;在去氧肾上腺素无效时可能有效。

e.缺点:

i.降低器官灌注:肾脏、皮肤、肝脏、肠道及指端缺血的风险。

ii.心肌缺血的风险;增加后负荷及心率;心肌收缩力可能增加、不变或降低;可能诱发冠状动脉痉挛。

iii.肺血管收缩。

iv.心律失常。

v.皮下注射可能引起皮肤缺血坏死。

f.适应证:

i.当需要增加SVR时用于收缩外周血管(如脓毒性休克或体外循环后的“血管麻痹”时)。

ii.强心并需同时增加SVR时。

iii.需要增加SVR,但去氧肾上腺素无效时。

g.给药方式:仅能通过中心静脉注射给药。

h.临床使用:

i.常用起始输注剂量:15~ 30ng/(kg· min)静脉滴注(成人);常用剂量范围30~300ng/(kg·min )。

ii.尽量短时间使用;注意患者可能出现少尿及代谢性酸中毒。

iii.NE可以与血管扩张药(如硝普钠或酚妥拉明)合用,以拮抗其α效应但保留其β效应。但若无须缩血管效应,建议更换其他药物。

iv.术中处理严重右侧心力衰竭(RV)的时候,可经心房引流管泵注NE至左心房,同时吸入NO或予硝普钠静脉注射。NE经左心房首先于外周血管大量代谢,之后才进入肺循环,避免潜在的升高PVR的可能。

总结临床要点:肾上腺素是一种不依赖于内源性NE的α1、α2、β1及β2受体直接激动药。在左心室扩张合并心肌缺血的情况下,肾上腺素在一定程度上能够增加冠状动脉灌注压,缓解缺血。

⑤与MAO抑制药的相互作用:

a.MAO对NE、多巴胺及血清素具有脱氨基催化作用。因此,MAO抑制药治疗严重抑郁的机制是抑制儿茶酚胺的分解,提高大脑内儿茶酚胺的浓度。使用间接肾上腺素激动药或哌替啶的患者同时使用MAO抑制药,可能会导致危及生命的高血压危象。

一般来说,酰胺型MAO抑制药需要术前2~3周停药,非酰胺型需提前3~10d停药。司来吉兰(10mg/d或更低剂量)较其他MAO抑制药,较少发生不良的药物相互作用。

b.联用间接拟交感神经药(如麻黄碱),最大的风险在于导致高肾上腺素状态。因为在使用MAO抑制药时,此类药物引发的神经元内储存的NE释放量增加。由于多巴胺也具有诱导NE释放的机制,因此与MAO抑制药联用时起始剂量需谨慎。

c.对于使用MAO抑制药的患者,纯粹的直接激动药更为适合,如肾上腺素、NE、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、血管升压素及多巴酚丁胺。

必须要注意的是,所有的血管活性药物的使用均需要在血压、心电监护(ECG)下小剂量谨慎使用。

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关键词:
肾上腺素受体,缩血管,麻黄碱,药物,麻醉,血管,静脉,剂量

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