我不是赌徒，但是为了危重病人我还是赌了一把！

天津大学泰达医院 | 李青

上个月我们收治了一个外地患者，77岁男性，糖尿病18年，2个月前发现下肢水肿、蛋白尿，在当地辗转2家医院治疗后，水肿反而越来越重而来找我。

入院后检查，尿蛋白3+，尿蛋白定量13.97g/d，血浆白蛋白13.9g/L，血肌酐223µmol/L，眼底检查双眼轻度糖尿病视网膜病变。

尿蛋白定量的正常值为＜0.15g/d，超过3.5g/d就称大量蛋白尿；血浆白蛋白的正常值是34~48g/L，低于30g/L就会出现水肿；血肌酐的正常值为59~104µmol/L。

这位老人病情是大量蛋白尿，严重的低蛋白血症，下肢明显水肿，肯定是肾病综合征。血肌酐这么高，已经是中度肾衰了。

肾病综合征不是一个病，而是许多肾脏病的共同表现，糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等肾脏病，都可能表现为肾病综合征。那他是什么原因导致的肾病综合征呢？

外院的检查以及我院的复查，抗磷脂酶A2受体抗体、抗基底膜抗体、血固定蛋白电泳、ANCA相关抗体和自身抗体等，都是阴性，基本排除了狼疮性肾炎、系统性小血管炎等自身免疫性疾病和膜性肾病、多发性骨髓瘤等肾病。

糖尿病史18年，大量蛋白尿，合并糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病的诊断是成立的，当地医院做出的就是这个诊断，也是按照糖尿病肾病进行治疗的。但是，有两点难以解释。

第一，短时间内出现的大量蛋白尿。

我们详细的询问病史，得知最早发现尿蛋白的时间只有半年，这么短的时间内出现大量蛋白尿，不符合糖尿病肾病的特征。糖尿病肾病的发展有一定的过程，先是微量蛋白尿，再是显性蛋白尿，再到大量蛋白尿，期间要经历一个比较长的过程。

第二，肾性血尿。

这位老人尿检有红细胞，尿相差镜检示畸形红细胞85%，畸形率超过60%就考虑是红细胞来自于肾脏，称肾性血尿。而糖尿病肾病不应该出现肾性血尿。这两个疑点，预示着糖尿病肾病的同时，可能还有非糖尿病肾病的存在。

化验检查无法鉴别是哪一种情况，确诊需要肾穿刺活检。

但是，老人年龄比较大，穿刺的风险也很大。

关键还有，他的尿蛋白定量特别低，已经出现了低蛋白性的下肢水肿、胸水、腹水、心包积液，同时还有心衰。

此外，血浆白蛋白如果低于20g/L就属于高危状态，常规报病危。此时血液处于高凝状态，而且血管超声显示他的下肢静脉已经出现了血栓，我们也已经给他使用了抗凝药。

此时的病情，我们不敢贸然进行肾穿。可是，如果不确诊，下一步怎么治疗呢？如果是非糖尿病肾病导致的肾病综合征的话，应该使用激素治疗，而糖尿病肾病是禁止使用激素的，因为激素会导致血糖进一步升高，加重糖尿病肾病的病情。

糖尿病合并肾脏病的治疗，核心药物就是列净类降糖药和沙坦类降压药，我们都已经给他使用了，这个方案有指南依据，而且稳妥，但效果不佳。

现在的问题是用不用激素。他的病情比较重，已经没有更多的时间去观察、分析、考虑了。

我决定赌一把，给他用激素治疗。

如果赌赢了，患者受益；赌输了，患者病情加重，我还要承担责任。我不是个赌徒，但我还是要赌。我的赌注就是他短时间内出现的大量蛋白尿和肾性血尿。

还有一个决定因素，就是患者的女儿是另一家医院的医生，容易沟通。我给他女儿介绍了诊断思路，评估了病情严重程度并对激素的使用进行了利弊分析，他女儿同意我的方案，并表示风险共担。

家人的表态给了我们治疗信心。于是给患者服用甲泼尼龙治疗，每天6片，晨起一次顿服，密切观察病情的变化。

用药10天，尿蛋白定量降到了3.98g/d，血浆白蛋白升到了21g/L，血肌酐降到了100µmol/L，水肿明显缓解，好转出院。

出院后复查，用激素治疗一个月，尿蛋白转阴，血浆白蛋白升到了33.7g/L，血肌酐正常，水肿消失。我赌赢了。

这位老人对激素这么敏感有效，分析有可能是微小病变型肾病；他入院时血肌酐升高，治疗后血肌酐正常，考虑当时是大量蛋白尿引起的急性肾衰竭，现在尿蛋白转阴，肾功能也随之恢复正常。

此前，我们也曾经对糖尿病肾病患者使用过激素，但都是在肾穿明确了是糖尿病合并膜性肾病或者糖尿病合并IgA肾病后使用的。

只有这一次，是靠推测使用的激素，应该说，有一定的风险。如果我不使用激素，按部就班的使用列净类降糖药和沙坦类降压药治疗，没有任何风险，但估计病人的情况会很糟糕。

此外，我的“胆量”，也来自于患者家人的理解和支持。对危重病人的治疗，采取中性措施，四平八稳，出现任何结局都无可厚非，但疗效可能也是中性的；而积极治疗，风险较大，但疗效可能更好。

对危重病人是否采取积极治疗措施，一方面需要医生的勇气和担当，另一方面更需要患方充分的理解和支持。患方理解医生，医生也就甘愿承担风险。

最后，重度强调，千万不要因为这个病例，就因此对糖尿病肾病使用激素治疗。单纯的糖尿病肾病是禁止使用激素的。