一例左袢型大动脉转位患者行开腹副神经节瘤切除术的麻醉管理

2021-01-26 米勒之声

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【2020协和麻醉十佳病例】

一例左袢型大动脉转位患者行开腹

副神经节瘤切除术的麻醉管理

【专家点评】泌尿外科谢燚大夫

患者女性，46岁。“左侧腹膜后副神经节瘤诊断明确，肿瘤体积大，8.5cm×6.6cm，与左肾上腺结合部关系密切，胰体尾部及脾动、静脉受推压向前移位。手术难度大。超声心动图：先天性心脏病（矫正型大血管转位），左房、解剖右室增大，三尖瓣中度关闭不全，少量心包积液。未见其他心脏畸形，心功能尚可，左室射血分数57%。术前充分控制血压，为减少术中血压波动对心脏的影响，结合指南（肿瘤大于6cm）推荐，采取了开放手术，最大可能的减少术中出血及肿瘤压迫。对于此类复杂病例，完善的术前检查，多学科协作配合，是病人安全，顺利恢复的重要保证。

【专家点评】麻醉科申乐大夫

本患者为巨大副神经节瘤合并大动脉转位，两种疾病均属于罕见病，几乎没有既往麻醉管理经验可供参考。全面分析病例资料后，结合对患者的充分评估，我们考虑患者的麻醉管理难点主要集中在副神经节瘤切除术中容量扩充与患者薄弱的“左心”之间的矛盾。因此，我们与外科大夫充分沟通，在术前口服药物准备的基础上，术中采用TEE联合PPV的方式，指导容量逐步扩充，避免薄弱的“左心”过负荷后导致心力衰竭。患者在精准的麻醉管理下，顺利渡过了围术期一系列难关，相信这也为国内外同道管理此类病例提供了重要的借鉴。

【专家点评】麻醉科 虞雪融大夫

副神经节瘤因其围术期血流动力学波动风险，一直是麻醉医生关注的焦点。本例患者因合并有罕见的先心病，使得麻醉管理更加复杂。了解此类患者的病理生理变化，对术中可能出现的情况做好充分的心理预期和物品准备是确保患者安全的关键。麻醉实施者给患者采用了经食道超声监测，实时监控心功能及容量，并给予恰当的处理，是我们主要借鉴的经验。

【专家点评】麻醉科 朱波大夫

合并先天性矫正大动脉转位的患者，左房通过三尖瓣连接解剖学右室，右室连接主动脉，充当体循环血泵。右心室的解剖生理特点决定了其不能长时间耐受体循环压力负荷，而副神经节瘤恰恰加剧了这一矛盾。本例患者术前超声心动图已提示左房、解剖右室增大，三尖瓣中度关闭不全，所幸未合并肺动脉流出道梗阻、室间隔缺损等其他畸形或心脏传导异常。麻醉管理的要点应着眼于优化前后负荷、增强心肌收缩力，避免左侧右心室功能减退而发生心力衰竭。TEE的使用对明确心脏结构异常以及优化术中监测与管理提供了有益的参考。