参保率稳定在95%以上之后,“应保未保”问题如何解决?

2021
01/27

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中国医疗保险
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来源:中国医疗保险

作者:周绿林  江苏大学管理学院医疗保险与公共政策研究中心主任,教授

应保尽保是我国基本医疗保障制度运行的原则和目标,是更加成熟稳定医保制度建设的必然要求。党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》的基本原则中第一项就提出要“坚持应保尽保”。

我们之所以提出要应保尽保,是为了有效发挥社会医疗保险“大数法则”的作用,切实帮助人民群众分担疾病风险,将尽可能多的医疗服务和参保人群纳入保障范围,从不同维度对保障对象、保障范围和保障水平进行综合设计。

应保尽保本身是一个公共决策问题,医疗保障作为公共产品,其供给和分配问题贯穿制度建设始终。我们基于公共选择理论对应保尽保的概念进行剖析可以发现:第一,在问题界定上,应保未保是基本医保制度发展不平衡不充分的现实表现,是影响医保高质量发展的突出短板,需将其作为公共问题列入政府决策议程;第二,在目标确立上,应保尽保的目标是使全体国民尤其是贫困人口可以享受基本医保制度的发展成果,这种目标设计是建立在制度人群全覆盖基础上的拓展,符合目标可行性和发展性原则,是科学决策的具体体现;第三,在方案设计、效果评估和决策选择上,基于公共绩效评价的“4E”理论——即经济(Economy)、效率(Efficiency)、效益(Effectiveness)和公平(Equality)分析,经济性体现在保障全体患者基本医疗服务需求的同时应切实保障医保基金可持续;效率性指通过医保的精细化、标准化、信息化建设,实现以适当的医保基金投入获得数量和质量兼顾的医疗服务;效益性关注经济效益和社会效益,集中体现在降低患者医疗费用负担和提升人民健康水平;公平性则强调筹资公平和保障公平,除少数特殊困难群体外,患者享受医保待遇的前提是履行基金的缴费义务,须做到保障待遇与缴费义务挂钩。

应保尽保的应用范围非常广泛,可以说是民生制度建设的重要内容。需要注意的是,不同于最低生活保障制度和住房保障制度等针对部分人群和特殊领域的政策制定,基本医疗保障领域的应保尽保具有一定的特殊性。

首先,制度设计具有复杂性。一方面,基本医保制度本身具有普惠性和福利性,提倡人人参与共享;另一方面,各项制度有着不同的准入条件和保障标准,要正确处理公平与适度、尽力而为和量力而行的平衡。

其次,保障对象存在差异性。基本医保制度虽然强调全民参保,但各项制度间毕竟存在差异,保障对象和保障水平都有所不同,要对重点关注人群精准定位。

第三,保障内容拥有广泛性。基本医保制度的保障内容覆盖全生命周期,但由于疾病风险具有不确定性、严重性和不可控性,为满足多样性和发展性的健康需求,制度的保障内容也要不断更新、与时俱进。

第四,参与主体具备多样性。基本医保制度的建设需要医保部门、卫生部门、财政部门、医药机构和社会公众等多方主体的广泛参与合作,为切实保障人民群众最关心、最直接和最现实的健康需求,必须妥善处理好各方利益诉求,发挥制度建设最大合力。

在工作安排上,应保尽保应该严格按照我国社会保障“多层次、全覆盖、保基本”的战略方针展开,遵循“共建、共治、共享”的工作思路,不断满足人民群众日益增长的基本健康需求。

“多层次”是责任和义务的统一,体现在针对不同群体建立的不同保障安排,包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险等多重保障,各项保障制度安排优势互补,满足人民群众多样化的健康需求。

“全覆盖”是可及性和公平性的统一,表现在即使是不具备缴费条件或缴费能力的人也可以平等享受医疗保障待遇。重点关注特殊困难群众、流动人口和非正规就业人员的参保问题,切实落实医疗保障待遇人群全覆盖的工作安排。

“保基本”是阶段性与务实性的统一,体现在医疗保障的待遇水平是综合考虑阶段性经济发展水平、各方承受能力和信息技术水平的综合指标。医疗保障水平是一个阶段性发展指标,必须严格将其控制在一个适度范围,一方面要在保障基本医疗服务需求的同时确保医疗保障基金的可持续运行,另一方面也要随着经济发展水平和社会进步不断调整,满足不断增进人民健康福祉的工作要求。

现阶段我国在应保尽保问题上最突出的短板是“应保未保”,集中体现在一些应当被保障的人群和被纳入的医药服务尚未进入医疗保障制度覆盖范围,需要从技术和服务两端共同发力,加快建立适应新时代要求的医疗保障管理体制。

一方面,加快推进医疗保障体系内跨区域、跨层级、跨部门的“通用语言”应用,完善和推广全国统一的医保信息系统和平台应用,强化大数据等新技术应用,破除医保信息孤岛问题,促进信息交流和共享,精准定位未参保人群,建立信息对比机制实时动态监测,真正实现全人群参保。

另一方面,完善推广医疗保障“一站式服务、一窗口受理、一单制结算”的标准化服务模式建设。繁琐的程序和漫长的审批时间会增加参保者的抵触情绪,尤其是可能将真正困难的人群排除在制度之外,对于贫困群体和异地就医人群等特殊群体,要提升经办人员的专业水平,简化工作流程,提升办事效率,提高参保者的满意度,增强人民参保积极性和主动性。但在简化经办服务过程中一定要警惕违规行为对医保基金造成损害,应加强事后审查和监管。

综上所述,应保尽保是一个动态发展过程,需要循序渐进地系统规划保障水平、保障力度和保障能力,最终实现基本医保在制度上、人员上和待遇上全面覆盖。随着医保脱贫攻坚目标的顺利实现,我国的基本医保制度未来将着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,努力打造成体制更加健全、制度更加完善的中国特色医疗保障制度。(ZGYB2021-1)

原标题:应保尽保是公共决策,更是民生制度

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医疗保险,人民群众,参保率,稳定,制度

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