卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南更新,3分钟划重点

2021
01/26

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医心-专注心血管
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卵圆孔未闭(PFO)发生率高,约1/4 的成年人均存在PFO。随着4 项经导管封堵PFO 和药物治疗相对比的随机对照研究结果的相继发表,各国相继更新了PFO 相关指南或共识。我国关于PFO 治疗的推荐仍停留在2017 年的“卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识”上,鉴于PFO 人群基数庞大,为规范PFO 封堵术的临床应用,在借鉴国内外最新研究的基础上,结合我国具体情况,国内本领域专家形成了卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南,以供参考。

Part 01

卵圆孔未闭的解剖特征

PFO 的长度范围为3~18 mm,平均为8 mm;大小范围从1~19 mm 不等,平均4.9 mm,且随年龄增加而增大。PFO 在功能上与心脏瓣膜相类似,正常人左心房压力比右心房高3~5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PFO 应处于关闭状态。PFO 的原发隔为纤维样组织,具有薄、容易摆动的特性,当慢性或短暂右心房压力升高超过左心房压力时,就会推开原发隔,PFO 开放出现RLS。

通常根据PFO 的解剖结构和房间隔特征,将其分为简单型PFO 和复杂型PFO 两种类型。简单型PFO 的特征为:长度短(<8 mm)、无房间隔膨出瘤(atrial septal aneurysm,ASA)、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔( ≤ 10 mm)及不合并房间隔缺损(atrial septal defect,ASD);不能满足上述条件者为复杂型PFO,如表2 所示。对PFO 进行分类,有助于指导PFO 封堵治疗。

Part 02

卵圆孔未闭的超声诊断

推荐意见:

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者,应常规行TTE,必要时行TEE 检查,以除外其他心源性卒中,评估PFO 的解剖特点(Ⅰ类,C 级)。

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者,应采用cTCD 或/和cTTE 检查作为对RLS 的筛选评估,评估静息及Valsalva 动作后的RLS 多少(Ⅰ类,A 级)。

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者,如果不能除外肺动静脉畸形通道来源的RLS,应进行cTEE 检查以评估微气泡来源(Ⅱa 类,A 级)。

Part 03

 PFO 相关卒中的临床筛查

1. ESUS 的病因筛查 

ESUS 为排他性诊断,可通过MRI、MRA 或CT/CTA 以及超声、心电监测等来确诊,其诊断标准见表3。

推荐意见:

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者,应常规做动态心电图检查,以评估是否存在房颤。有房颤风险的患者,需长程心电监测除外房颤(Ⅰ类,B 级)。

2. PFO 相关卒中筛查

推荐意见:

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者,应对其进行适当而全面的评估,以排除其他机制导致的卒中(Ⅰ类,C 级)。

➤ 在接受经导管封堵PFO 术前,至少应由一位神经内科医师对患者进行评估,以确保PFO 是最合理的卒中发病机制。如果确定了卒中的其他高风险机制,不应按常规建议行PFO 封堵术(Ⅱ类,B 级)。

➤ 在接受PFO 封堵术前,应对PFO 解剖结构、分流程度进行评估,以确定PFO 在解剖学上是否适合封堵,评估术后管理(Ⅰ类,A 级)。

➤ 拟行经导管封堵PFO 的患者,应进行高凝状态评估。高凝状态是高卒中的风险因素,需要终身抗凝(Ⅱb 类,B 级)。

PFO 相关卒中筛查关键点见表4。


Part 04

药物治疗预防PFO 相关卒中

推荐意见:

➤ 对于选择单纯药物治疗而不接受PFO 封堵术的患者,抗凝药并不优于抗血小板药物治疗,推荐抗凝或抗血小板二级预防(Ⅱa 类,B 级)。

Part 05

 经导管封堵PFO 预防PFO 相关卒中

推荐意见:

➤ 年龄介于16~60 岁,血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者,未发现其他卒中发病机制,PFO 伴ASA 或中~大量RLS 或直径 ≥ 2 mm,建议行经导管封堵PFO 术(Ⅰ类,A 级)。

➤ 传统血管风险因素(如高血压、糖尿病、高脂血症或吸烟等)少,全面评估(包括长程心电监测除外房颤)后没有发现其他卒中机制,PFO 伴ASA 或中~大量RLS 或直径 ≥ 2 mm,年龄>60 岁、 ≤ 65 岁者( 特殊情况年龄可以适当放宽) , 建议行经导管PFO封堵术(Ⅱa 类,C 级)。

➤ 年轻、单一深部小梗死( <1.5cm),PFO 伴ASA 或中~大量RLS 或直径 ≥ 2 mm,无小血管疾病的危险因素如高血压、糖尿病或高脂血症等,建议行经导管PFO 封堵术, 且年龄可以适当放宽(Ⅱa 类,C 级)。

➤ PFO 相关卒中,合并有明确的DVT 或PE 患者, 不具备长期抗凝条件, 建议行经导管封堵PFO 术(Ⅱa 类,B 级)。

Part 06

经导管封堵PFO 术

推荐建议:

➤ 经导管封堵PFO 并发症(心脏压塞、房颤、肺栓塞)等很少见,不影响对封堵器植入的建议水平(Ⅰ类,A 级)。

Part 07

 预防PFO 相关卒中事件复发的诊疗流程

对于临床上怀疑ESUS 患者,需进行PFO 和卒中的可能性评估和卒中复发风险的评估,同时需结合患者的年龄、出血风险、PFO 的解剖特点、卒中的危险因素、影像学特点、临床线索等进行综合评估,并由心内科、神经内科、影像科等进行多学科诊疗(multiple disciplinary team,MDT)后,按图1 流程选择治疗方案。



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关键词:
卵圆孔未闭,药物治疗,封堵术,卒中,导管,行经

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