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咪达唑仑的临床应用进展系列专题之六：咪达唑仑在心脏外科患者围术期的应用

2021

01/26

古麻今醉

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心脏外科主要通过手术治疗先天性心脏病、心脏瓣膜病、心包疾病、大血管疾病等心血管疾病。由于手术部位位于人体最重要的脏器—心脏，故心脏外科手术往往具有创伤大、风险高、并发症多等特点。心脏外科的成功开展，离不开成功的麻醉管理，心脏外科手术的麻醉管理的挑战可谓最大。

咪达唑仑作为一种临床常用的心脏外科围术期用药，其稳定性高，安全性好。其主要成分脂溶性强，可迅速通过血脑屏障，药代动力学研究显示该药物起效快，达峰时间短，具有明显的镇静、催眠作用，并能有效减少手术刺激对患者的伤害，对血流动力学影响轻微，可以减低体循环的血管阻力。

一、咪达唑仑在心脏手术前的应用

在心脏外科手术时，儿童患者因不易配合需术前用药，但肌注或静脉术前用药易导致患儿疼痛、哭闹而致血氧饱和度下降，增加不良反应风险。咪达唑仑作为术前常用镇静药物可有效缓解患者紧张与焦虑情绪，其同样适用于儿童患者，口服剂型可有效避免疼痛，减少患儿哭闹可能带来的风险。

国内一项研究将48例先天性心脏病患儿分为两组，在心脏手术前30min分别予口服咪达唑仑0.7mg/kg或肌注地西泮0.2mg/kg，同时配合相应的护理，取得了满意的疗效。结果显示，咪达唑仑组患儿抗焦虑及镇静评分显著高于地西泮组患儿(12.05±1.38 vs 6.98±1.21，P＜0.05)。心脏手术患儿术前口服咪达唑仑简单易行，对患儿术中镇静作用疗效确切、安全性好，同时配合护理，能够使整个手术顺利安全进行。

另一项研究结果显示，氯胺酮和咪达唑仑联合使用可获得满意的镇静、镇痛效果，咪达唑仑有效减轻或逆转氯胺酮引起的各种不良反应，尤其是减少氯胺酮对心血管系统的不良影响，维持了先心病患儿围术期血流动力学的稳定。因此，在小儿心脏外科手术前口服咪达唑仑和氯胺酮混合液可明显减轻患儿紧张和哭闹，镇静、镇痛效果好，术中血液动力学平稳，不增加围术期并发症，且简便易行，患儿及家长乐于接受。

二、咪达唑仑在心脏手术中的应用

咪达唑仑广泛应用于心脏手术的麻醉诱导、镇静维持，有利于心脏手术患者术中心脏及其他脏器功能的保护。再者，心脏手术患者是术中知晓的高发人群，咪达唑仑的顺行性遗忘效应可帮助预防心脏手术患者的术中知晓。

静脉给予咪达唑仑、舒芬太尼和吸入七氟醚被广泛用于儿童心脏手术麻醉诱导。由于缺乏直接的监测方法，这些药物对血流动力学和心脏影响的了解仍然有限。Han等应用微创技术压力记录分析方法直接监测小儿室间隔缺损修补术的血流动力学和心脏效率，比较两种麻醉方案的效果。研究将44例儿童患者随机分为两组，分别给予舒芬太尼(1μg/kg)和咪达唑仑(0.2 mg/kg)静脉注射或2.0MAC七氟醚诱导。结果显示，麻醉诱导期舒芬太尼和咪达唑仑联合组心率（HR）、全身血管阻力指数（SVRI）降低，七氟醚组升高(P＜0.0001)；舒芬太尼和咪达唑仑联合组每搏输出量指数（SVI）、心脏循环效率（CCE）升高，S组降低(P＜0.0001)；舒芬太尼和咪达唑仑联合组患儿收缩压(SBP)、平均血压(MBP)和心脏指数(CI)在插管后升高，七氟醚组则下降(P＜0.0001)。研究结论认为，与吸入七氟醚相比，静脉注射舒芬太尼和咪达唑仑对心脏手术患儿麻醉诱导时的全身血流动力学和心脏效率更有益。

体外循环心内直视手术中可发生心肌顿抑，心肌顿抑虽是伴随心肌缺血再灌注而产生的良性心肌功能改变，但若不能有效预防和治疗，会使心脏手术术后并发症的发生率甚至病死率增加。体外循环心内直视手术中麻醉药物会不可避免地对心肌顿抑产生影响，咪达唑仑和丙泊酚可通过其芳香环与自由基反应，代谢时在肝内羟化消耗、清除氧自由基，减轻脂质过氧化反应，以对抗体外循环后心肌顿抑。冯智英等通过研究体外循环心瓣膜置换术患者心肌肌酸激酶同工酶(CKMB)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)的动态变化，比较了丙泊酚和咪达唑仑对心肌顿抑的影响。研究结果显示，在体外循环心瓣膜置换术中，使用咪达唑仑者产生的MDA较使用丙泊酚者明显减少，SOD的活性亦得到保护，说明咪达唑仑清除氧自由基和抗氧化能力强于丙泊酚。

部分心脏手术常需要进行体外循环，可能导致全身血液循环状态发生改变，影响其他脏器功能，故其他脏器功能保护是心脏手术中的一个重要话题，尤其是神经系统功能。心脏手术与神经功能恶化有关，包括麻醉技术在内的一些管理策略，已经被设计用来减少缺血性脑损伤。国外一项研究显示，体外循环手术中使用舒芬太尼或氯胺酮和咪达唑仑为基础的麻醉技术对术后神经损伤的标记物没有影响，表明咪达唑仑不会导致心脏手术患者术后神经损伤。

此外，咪达唑仑对脑血流的影响较小，而其对脑代谢率影响的研究相对较少。不过，Kim等使用近红外光谱(NIRS)评估了咪达唑仑对脑氧供需平衡的影响。针对60例行择期冠状动脉搭桥术患者的研究发现，咪达唑仑维持脑血流-代谢耦合的程度与丙泊酚相似。

三、咪达唑仑在心脏手术后的应用

心脏手术对患者的创伤巨大，接受心脏手术的患者术后往往不能立即拔除气管导管，需进入ICU严密监测病情。因镇痛镇静药物的不同特点对血流动力学有不同影响，心脏术后患者如何选择镇痛镇静药物尤为重要。过度的镇静镇痛不仅会影响血流动力学的稳定，还可能影响自主呼吸的恢复，导致气管插管延长、认知功能障碍以及因呼吸机使用时间延长而发生呼吸机相关性肺炎等并发症。苯二氮卓类药物多年来一直广泛应用于临床镇静治疗，在ICU患者的镇静中起到了不可替代的作用，其中咪达唑仑应用最为广泛。此前也论述过，咪达唑仑在ICU患者镇静中具有镇静效果较确切、顺行性遗忘效应、价格经济等诸多优势。

心脏手术与术后恶心呕吐（PONV）高发生率相关。为评估咪达唑仑的止吐性能，Sanjay等对200例接受心脏手术的患者进行了随机双盲试验，比较了咪达唑仑与昂丹司琼在预防PONV方面的疗效。在心脏手术患者气管导管拔除后24h，定期评估PONV的发生情况，并进行镇静和疼痛评分。研究报告表明，咪达唑仑组患者恶心发生率为6%，无呕吐的发生，而昂丹司琼组PONV发生率为21%(P＜0.001，表1)。昂丹司琼组21例患者(女性18例，男性3例)、咪达唑仑组6例患者均未使用紧急止吐药物(P＜0.001)。两组患者镇静评分和术后疼痛评分无显著差异。研究认为，对于预防心脏手术患者术后PONV，持续输注0.02 mg/kg/h剂量咪达唑仑与每6 h注射0.1 mg/kg剂量的昂丹司琼相比，前者是一种更有效、更优的止吐方案。

表1咪达唑仑组和昂斯丹琼组患者术后PONV发生情况

此外，在心脏手术患者术后镇静中，咪达唑仑与其他药物配伍使用可以获得更优效果。Hasegawa等研究表明，右美托咪定联合咪达唑仑可减少药物使用剂量，提供良好的镇静效果，以及稳定的血流动力学，预防心动过速，尤其适用于小儿心脏手术后的重症监护。Rigby-Jones等认为，瑞芬太尼和咪达唑仑联合也可为心脏手术后机械通气的儿童患者提供满意和舒适的镇静效果。咪达唑仑和丙泊酚伍用具有确切的镇静效果，且咪达唑仑的遗忘作用可减轻患者痛苦体验，增加心脏手术后患者舒适度。

最后，尽管丙泊酚、依托咪酯和右美托咪定等多种镇静药物各具优势，也有研究认为这些药物可能优于咪达唑仑，但咪达唑仑目前仍具有其自身优势，包括其在心脏手术中的应用。总之，麻醉科医师熟练掌握每种麻醉药物的药理特性和适应证，针对不同患者的具体情况选择恰当的用药方案，才能给患者带来最大程度的益处。

参考文献：

1.叶芊芊,陈洁. 心脏手术患儿术前口服咪达唑仑的效果及护理的重要性[J]. 海峡药学,2012,03:189-191

2.赵冬梅,王大林. 术前口服咪达唑仑和氯胺酮用于小儿心脏手术的临床观察[J]. 河南外科学杂志,2002,03:45-46.

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