Anesthesiology杂志临床焦点综述：围术期血小板输注

血小板采集和输注简史

    19世纪70年代，血小板被发现是血液的成分之一，不久后即发现其功能，但当时缺乏分离、储存血小板的方法。1959年发表于N Engl J Med的研究表明，对严重血小板减少的患儿进行输血治疗可恢复血小板数量并产生止血效果。上世纪60-70年代的研究改进了血小板的储存方法，并发现室温下储存的血小板在输注后其寿命会延长。目前，血小板大多通过单采方式获得。

围术期输注血小板的依据

   围术期输注血小板既可用于预防出血，也可用于止血。血小板输注在严重血小板减少、严重创伤和大出血等情况下的价值毋庸置疑。麻醉科医师更常遇到的情况是，难以确定是否应当给患者输注血小板。探索多种情况下血小板的输注触发因素大多以失败告终，故难以形成共识。以血小板功能测试为触发因素可能并不优于血小板计数的方法。麻醉科医师常根据患者病史、手术情况和失血量来指导血小板治疗，仅部分参考实验检查结果。显而易见，围术期血小板输注在临床实践中存在很大差异。

常见的血小板制品

   血小板制品类型多，根据供体、处理和储存手段的差异有不同的疗效。对血小板制品成分的误解与不必要的血小板输注有关。对麻醉科医师而言，最重要的问题是，血小板制品中血小板总含量以及血浆含量（图1）。每“单位”随机供者的血小板来源于500ml全血，通常在40ml血浆中至少含有55×10⁹个血小板，并保存于22°C。输注1U血小板可提高血小板数量为5×10⁹/L（编者注：特别注意，本文1U血小板指欧美国家1U全血，即500ml全血中的血小板；我国1U血小板指1U全血，即200ml全血中的血小板）。因此，临床常将5到6名捐赠者的血小板“汇合”于200ml血浆中。对病情稳定、无出血、无发烧的成人，输入200ml血小板可增加大约30×10⁹/L血小板。血小板升高水平与体重和体表面积成反比。同样输注200ml血小板，100kg的肥胖患者血小板可能仅增加(15-20)×10⁹/L，而对50kg的消瘦患者血小板可增加(40-50)×10⁹/L。单采或“单个供者”血小板是从单个供血者处收集的血小板浓缩物，通常在大约280ml血浆中含(3-4)×1011个血小板，输注后可提高血小板计数大约30×10⁹/L。随机供者和单采供者的血小板均储存于血浆，血浆中的凝血因子活性与其他血浆类似。在美国，通常在单采血小板中添加其他溶液替代2/3的血浆，这可提高血小板寿命，减少输血反应。但与纯血浆的单采血小板相比，该做法可能会降低血小板的即刻止血效果。

图1 美国的血小板制品说明，包括采集方法和采集后的处理。抗凝剂通常是含有柠檬酸和葡萄糖的缓冲盐溶液。加入添加剂的单采血小板通常称为“PAS血小板”。

“冷”血小板、全血和其他不常见的血小板制品

   “冷”血小板是指储存于4℃而非传统22℃的血小板。与常规血小板相比，冷血小板从血液循环中的清除速度更快，但即刻止血效果更强。全血含有红细胞、血浆和血小板，在4℃冷藏保存，在创伤复苏中应用越来越多。出血患者输全血后的血小板计数与成分输血的血小板计数相当。在有条件输全血的医疗中心，通常先对需复苏患者输全血，待大出血得到控制后根据实验室检查结果指导输注成分血。其他一些血小板制品包括冷冻或冻干血小板等。

围术期血小板减少

   血小板减少的定义是血小板计数小于150×10⁹/L。5%~10%的患者在术前出现血小板减少，而在围术期出现血小板减少的患者数量未知。围术期血小板减少通常由血液稀释和消耗引起，但也可能是由抗血小板治疗、肝素等其他药物使用、血小板产生减少和免疫破坏等原因所致。任何程度的术前血小板减少均与输血、并发症、长期护理、再入院、再次手术和死亡率增加相关。此外，需要输注血小板的患者红细胞输注、再次手术和死亡概率均增加。

   1/3的血小板耐受与对供体血小板抗原的同种异体免疫反应相关。最常见的是针对人类白细胞抗原A或B，通常见于经产妇或多次输血患者。血小板交叉配型，选择与患者具有相同抗原表型的献血者捐献的血小板，或选择对患者抗体缺乏同源抗原的献血者的血小板，可以提高血小板输注效果。

表1. 常见外科操作时推荐的血小板计数低限

经皮穿刺操作前预防性血小板输注

   人体内正常血小板计数远高于形成血栓和维持内皮完整所需血小板的量。针对血液恶性肿瘤方面的大型临床试验显示，血小板≥10×10⁹/L时临床显著出血的风险为中度，故通常没有必要在血小板＞(5-10)×10⁹/L时预防性输注血小板。

   目前，关于经皮穿刺操作前预防性输注血小板的资料很少。一项小型临床试验和几项观察性研究表明，血小板＞(10-20)×10⁹/L时出血风险较低。对肝活检等高危操作，美国介入放射学会推荐血小板输注临界值为50×10⁹/L。美国血库学会对血小板＜50×10⁹/L且需行腰椎穿刺的患者，建议在穿刺前预防性输注血小板。美国临床肿瘤学会建议，新诊断白血病的患儿出现血小板＜50×10⁹/L以及病情稳定的患儿出现血小板＜20×10⁹/L时，需在腰椎穿刺前输注血小板。

   目前，所有关于经皮穿刺操作前血小板预防性输注的指南均基于低质量证据，且较为保守。2000年，JAMA刊发美国某儿科癌症中心对958例儿童5223次腰椎穿刺的回顾性研究，其中199例儿童穿刺前血小板计数＜20×10⁹/L，虽然发现穿刺损伤的比例增加，但未发生严重并发症。2020年，JAMA刊发来自丹麦的一项包含64730例患者共接受83711次腰椎穿刺的队列研究，结果提示有或无凝血病风险的患者腰椎穿刺后血肿发生率为0.23%和0.2%。尽管研究结果可能因患者选择而存在偏差，但提示血肿风险与血小板计数无关。目前，尚无关于经皮穿刺操作前血小板输注可降低严重并发症风险的高质量研究证据。

血小板减少、预防性血小板输注与神经轴索麻醉

   美国麻醉科医师协会以及产科麻醉学会，没有对安全实施神经轴索麻醉（主要指椎管内麻醉）时患者血小板最低值予以建议，但承认大多数医师所认为的最低值范围(75-100)×10⁹/L是合理的。一些小型观察性研究发现，神经轴索麻醉前通过输注血小板纠正血小板减少并不能带来益处，许多患者输注血小板后并未达到增加血小板的目标。鉴于神经轴索麻醉出现严重出血并发症的概率非常低，因此不太可能通过试验得出明确证据。对其他经皮穿刺操作，麻醉科医师应权衡证据的稀缺与患者的临床实际情况。

血小板减少、预防性血小板输注与气管内操作

   有限的证据表明，血小板减少不会显著增加气管内操作的风险。一项研究回顾性分析了两个医疗中心所有接受气管镜检查的患者，研究人员发现72例患者血小板＜50×10⁹/L (其中35例患者血小板＜20×10⁹/L)，根据英国胸科学会指南中操作出血的定义，没有患者因血小板减少而造成术中出血增加。在缺乏高质量证据的前提下，一些研究人员和学会指出，对口咽和气管内操作(如气管镜和内窥镜手术)，血小板＞20×10⁹/L不会使出血风险增加。

血小板减少、预防性血小板输注与低风险手术

   一般认为，血小板＞50×10⁹/L即可开展大多数手术。围术期血小板减少与患者预后相关，但回顾性研究发现血小板输注与围术期出血、输血或死亡率减少无关。2006年美国麻醉科医师协会指出，血小板＜50×10⁹/L可进行低出血风险的手术和经阴道分娩。2018年美国临床肿瘤学会建议，将接受侵入性检查或操作的患者血小板限值稍微降低至(40-50)×10⁹/L。

血小板输注治疗体外循环术后出血

   体外循环可引起血小板短暂性功能障碍，这与血小板α颗粒的选择性释放有关。预防性输注血小板在过去较常见，但受到许多学会相关指南的明确反对，建议血小板＞50×10⁹/L且未出现围术期出血的患者不应输注血小板。然而，对出血患者输注血小板似乎可带来益处。一项纳入324例心脏手术中大出血的患者（参加红细胞存储时间相关研究）的亚组分析表明，与血小板/红细胞比值较低的患者相比，血小板/红细胞比值较高的患者多器官功能障碍评分有较大改善。美国心血管麻醉科医师协会建议，血小板＜50×10⁹/L的出血患者有输注血小板的指征，血小板在(50-100)×10⁹/L的患者可能有输注血小板的指征，但应在预先设定的实验室检查流程图指导下实施。此外，根据临床经验使用1-脱氨基-8-D-精氨酸加压素逆转体外循环相关的血小板功能障碍并不能显著减少血小板输注量。如前所述，即使抛开患者和操作因素，心脏外科医师和麻醉科医师对心脏手术患者的血小板输注上也存在分歧和差异。

血小板输注治疗创伤后出血

   创伤后损伤与弥漫性内皮损伤和凝血功能障碍有关，伤后6h内死亡的患者主要原因为大出血。创伤后血小板减少与患者死亡率增加密切相关，早期积极输注血小板对患者有益。2015年刊发于JAMA的PROPPR研究表明，在血浆：血小板：红细胞比例为1：1：1（6U血浆、6U血小板、6U红细胞）的亚组中，接受血小板治疗的严重创伤患者24h和30d死亡率显著降低，死于失血过多的可能性降低。美国外科医师学会创伤质量改善计划推荐红细胞和血小板的输注比例为1:1，即每6单位红细胞对应1单位单采血小板(通常为6U血小板)。

抗血小板治疗时的预防性和治疗性血小板输注

   血小板抑制剂通常用于预防动脉血栓形成和冠状动脉缺血。抗血小板药物通常在大手术前停用，一旦围术期出血风险消除后即恢复使用。对单纯实施冠状动脉搭桥术的患者，通常继续使用阿司匹林。紧急心脏手术的患者经常同时接受阿司匹林加P2Y12抑制剂(如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)的双重治疗。鉴于抗血小板药物残余效应与围术期出血和输血有关，谨慎起见推荐延迟手术，同时进行血小板功能检测以指导手术时机。当手术必须在抗血小板药物失效前进行时，部分研究认为输注血小板可能以剂量依赖性方式产生有益作用。一项针对急诊开颅手术治疗基底节区出血时进行血小板输注的单中心试验显示，在检测到阿司匹林残余效应的患者中，输注1-2单位冷冻单采血小板可降低术后出血和死亡率。体外实验表明，对于氯吡格雷和普拉格雷，可能需要2-10个单位单采血小板来逆转其抗血小板作用。替格瑞洛在用药24h内几乎不可逆转，但在用药24h~48h内，3-4个单位单采血小板可逆转其药效。鉴于尚缺乏足够的临床数据，必须谨慎考虑上述剂量和疗效推测。

   在某些情况下，血小板治疗可能是禁忌。一项纳入190例接受阿司匹林或其他抗血小板药物治疗发生颅内出血患者的研究中，与标准护理流程相比，接受血小板输注的患者复合死亡率显著增加。值得注意的是，这些患者为内科治疗患者，因此该结果可能不适用于进行开颅手术的患者。

产科、肝脏疾病与围术期血小板输注

   许多情况下，麻醉科医师不得不在证据有限的情况下判断是否给予血小板治疗，包括产科出血、晚期肝病和DIC等。对产科出血而言，美国妇产科医师协会提倡红细胞、血浆和血小板输注比例为1:1:1。晚期肝病患者血小板减少可能并非患者真正出血的主要原因。对需要手术的DIC患者，目前尚无专门建议或指南，但麻醉科医师应注意到由于血小板的持续消耗，实际血小板的需要量可能大于预期。