米勒·肝移植的麻醉管理（三）终末期肝病的病理生理

肝移植麻醉（一）

·1963年确定咪唑硫嘌呤和泼尼松应用于肾移植的有效性后不久，strazl博士实施了第一例人体肝移植。

·1979年 环孢霉素问世 

·1983年 国家卫生共识会议 宣布肝移植????阶段结束 使得肝移植跨入了新纪元

肝移植发展和跨学科团队合作密不可分

特殊挑战--专业团队--MDT

·适应症：失代偿肝硬化、恶性肿瘤、急性肝衰、代谢性疾病

·肝硬化晚期伴静脉曲张破裂出血的患者尽早行TIPS可使得1年生存率提高至86%

·在美国，慢性肝病和肝硬化是第五位死因

·肝衰竭出现威胁生命的并发症：肝性脑病、腹水、胃肠道出血或脓毒症

·趋势：恶性肿瘤和非酒精脂肪肝NASH比例仍在增加

·肝移植面临的主要问题是器官供体短缺，导致近10年每年几乎有12%患者在等待中死亡。

·复发感染和新移植肝衰会带来可怕的后果

·儿童肝移植适应症：胆汁瘀积性疾病、恶性肿瘤、代谢性疾病和急性重型肝炎

肝移植麻醉（二）

肝硬化--慢性肝实质细胞炎症坏死--纤维化--血流受阻--门脉高压和门体分流

·重度门脉高压：门静脉和肝静脉之间的压差超过10-12mmHg--可出现腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症。

心血管并发症：

高心排、低阻力的高动力循环是终末期肝病的标志

患者的血容量增加储存在扩张的内脏血管床使得有效循环容量显著减少

R：门脉高压--舒血管因子生产大量增加--循环系统对交感刺激反应减弱--临床常需要增加缩血管药物的用量

·可能合并肝硬化性心肌病--易发生心力衰竭

·很大一部分合并自主神经功能不全，表现为发生血流动力学剧烈波动时心肌的变时功能不足以及对血流动力学反应不够。

·还有些会出现QT间期延长，给予延长QT药物时需谨慎。（笔记：胺碘酮、缩宫素、氟哌利多、昂丹）

·肝移植发生冠脉疾病的危险因素与其他患者相似，且NASH已成主要适应症，目前不清楚鉴别肝移植患者是否合并严重冠脉疾病的最佳检查方法。

·因此，当合并冠心病可能性较高时，应考虑冠脉造影。

肺部并发症

·50-70%慢性肝病患者有气短

·注意HPS--肝肺综合征 --进行性低氧血症

1⃣️门脉高压

2⃣️吸入空气时氧分压低于80 

3⃣️内血管舒张证据

·氧分压<50 预示死亡率升高

PPHTN--门脉性肺动脉高压--呼困、乏力、活动耐量受限

1⃣️门脉高压 

2⃣️平均肺动脉压>25  

3⃣️肺楔压<15 

4⃣️PVR>240 dyn.s.cm-5 或3 wood

·最佳筛查方法--TTE 三尖瓣返流速度评估右心室收缩压--估算肺动脉收缩压

·中重度pPHTN与死亡率相关

·扩肺血管药物：前列腺素（依前列醇）、磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）、内皮素抑制剂（波生坦）

·钙通道阻滞剂--禁止使用（肠系膜血管舒张--门脉高压进一步恶化）

肝移植麻醉（三）

肾功能不全

肾低灌注和钠潴留引起

·HRS肝肾综合征--肝硬化晚期--循环改变--肾前性异常--功能紊乱

·肾功能是计算MELD评分仅有的三个变量之一，是影响死亡率的重要危险因素。

·危险因素：肾实质病变、脓毒症、肾毒性损害和低血容量。

·HRS--门脉高压后局部生成舒血管因子，尤其是NO引起的--循环血量减少--动脉血压下降--RAAS系统激活--肾灌注严重减少和肾小球滤过率明显降低

·治疗--后叶加压素、生长抑素、阿尔法受体激动剂 去甲、去氧及扩容

 ·每周透析治疗至少2次、连续超过6周应考虑肝肾联合移植。

肝性脑病

·HE--血氨过多--但严重程度与其水平无关

·肝硬化患者对镇静药物非常敏感，且肝代谢功能受损，应仔细排查可能的药物相关性脑病。

·减少血氨浓度的治疗包括使用不可被吸收的双糖乳果糖和不可被吸收的抗生素新霉素、甲硝唑。

腹水

·最常见并发症

·血清-腹水白蛋白差值>1.1mg/dl提示门脉高压准确性可达97%

·快速纠正低钠血症是有害的，可引起肝硬化患者发生脑桥中央髓鞘溶解症。

·一旦发生难治性腹水，治疗方式通常很有限。

静脉曲张

·门脉高压-内脏血流阻力增加-门体静脉侧枝循环形成--NO产生加剧内脏血管扩张

·食管胃十二指肠镜检查是诊断静脉曲张金标准。

·对急性静脉曲张出血应该联合使用血管内容量复苏、纠正严重的凝血障碍、用药控制门脉压力和镜曲张静脉结扎。

·早期内镜结扎曲张静脉联合药物治疗是急性静脉曲张出血的首选治疗。

凝血功能

·动态过程

·PT、APTT 结果异常，肝硬化患者通常被认为有出血倾向，然而，这些实验只能反映部分促凝因子的活动，而未考虑和评估伴随的抗凝因子减少。

·如果抗凝因子不成比例地减少、促凝因子增加，凝血占优势，就会导致高凝。

·肝硬化患者的纤溶系统很多异常、可能加速纤维蛋白溶解。

·DIC早期出现血栓形成--随后继发广泛纤维蛋白溶解--凝血因子消耗--出血