经食道超声心动图在肝移植手术中的安全性和优势

2021-01-25 古麻今醉

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美国心血管麻醉医师学会(SAC)与麻醉医师学会(ASA)联合提出，在血液动力学不稳定的非心脏手术中使用经食道超声心动图(TEE)是有价值的。尽管越来越多的麻醉医生将TEE应用于肝移植手术中，但近期一项调查发现，仍然有很多麻醉医生对肝移植术中应用TEE的必要性存有质疑，同时对其禁忌症感到顾虑。

为此，移植麻醉协会(SATA)召集了一个由肝移植和TEE领域的麻醉医生组成的特别工作组，旨在为肝移植手术期间使用TEE的风险和益处提供依据，其研究结果于今年8月份发表与《Liver Transplantation》杂志上。

一、特别工作组

SATA召集了肝移植领域的专家组成工作组，工作组专家必须满足以下条件：

1.取得美国麻醉学委员会或外国同等机构颁发的证书；

2.在过去5年内至少为20名肝移植受者提供麻醉服务，或在过去5年内为10名患者提供麻醉服务，并完成在重症监护医学、心脏麻醉或肝移植方面专科培训；

3.在过去3年内，最少取得8个与肝脏移植相关的继续教育学分。

二、问题陈述

工作组对已发表的关于肝移植中使用TEE的文献进行了详尽的搜索，以确定麻醉医生在移植手术中使用TEE时最常遇到的问题。工作组评估了可供审查的文献资料的质量和数量。主要探讨肝移植麻醉中TEE的使用风险和益处，以明确TEE是否是肝移植手术有效和安全的监测工具。

三、系统分析

使用PubMed和Google Scholar进行了详尽的搜索。筛选范围为从1988年到2018年的英文文献或有英语翻译的外语文献，包括观察性研究、前瞻性研究、回顾性研究、随机对照研究、倾向匹配研究、荟萃分析、病例报告和调查研究。共入选59篇文献，其中40篇归类为有效性，15篇归类为安全性，4篇归类为临床使用方式。

经过文献检阅发现，没有资料证实肝移植患者中使用TEE比其他监测手段具有更大的优势。但是文献资料提示肝移植术中可能出现包括左室流出道梗阻(LVOTO)、心包填塞、节段性室壁运动异常、右室衰竭、左室心尖球囊综合征(Takotsubo心肌病)和心内血栓形成(ICT)等罕见的心脏相关病变，TEE无疑可以第一时间明确以上诊断。通过早期诊断能尽早进行处理，有助于改善患者的预后。同时，在借助TEE的监测下，能更好地观察治疗效果，有助于制定更为精准的治疗方案。比如当发现心内血栓形成时，更有信心选择如肝素化或心内血栓溶栓治疗等高危干预措施。

3.1 TEE使用的优势

3.1.1病肝分离期

TEE的使用可以减少与放置中心静脉导管、肺动脉导管或体外静脉-静脉转转流相关的并发症，因为在插入导管时可以通过TEE观察导管位置。此外，TEE有助于发现新的意想不到的病情，如右心衰竭(17例)或心内血栓形成(42例)，可能为调整甚至取消手术提供依据。

TEE指导液体管理优于其他监测方法。证据表明，与其他监测手段相比，通过TEE获取的舒张末期容量测量能提供更为可靠左心室前负荷。在腔静脉阻断期间，使用TEE对容量管理被认为比其他侵入性监测更可靠。Seers发现，TEE的使用改变了50%的肺或肝移植手术和20%其他外科手术中的液体管理。

3.1.2 无肝期

TEE有助于区分低血压的两个常见病因：静脉回流不足和LVOTO。同样，TEE也有助于诊断经颈静脉肝内门体分流、右室功能障碍、左室功能障碍和ICT。经过诊断，指导麻醉医师更准确地进行患者处理。

3.1.3移植肝血循环恢复期

移植肝血循环恢复期一直被认为是高危时期。由于出血、急性右室或左心功能障碍、空气和血栓栓塞、血管麻痹、ICT和LVOTO等原因，此阶段低血压和相关心律失常的发生风险陡增。

3.2 TEE使用的安全性

由于疾病的严重程度和门脉高压，使用TEE可能会导致肝移植受者胃肠道出血并发症的发生率高于预期。研究发现，非心脏手术和心脏手术患者的TEE并发症发生率均在可接受范围。非心脏手术患者胃肠道出血并发症的平均发生率为0.15%(范围0%~0.4%)，心脏手术患者的胃肠道出血并发症平均发生率为0.27%(范围0.02%~0.4%)，低体重指数(BMI)和高龄增加了胃肠道出血并发症的总体风险。心脏手术TEE置入后吞咽困难发生率为4%~8%。总体而言，研究发现TEE不会显著增加胃或食管静脉曲张出血的风险。

四、结果

本研究发现，对肝移植接受者来说，TEE是一种安全有效的监测手段。TEE有助于及时诊断肝移植受者危及生命的突发情况。虽然这些结果支持TEE在肝移植手术中的应用，但还需要更多的高质量研究来证实。由于术中TEE的广泛应用使得随机对照研究可操作性较差，建议建立一个肝移植TEE登记系统，以收集足够的样本来验证该结论。本研究可以得出以下结论：

1.TEE在肝移植受者中的应用是有效和安全的。

2.尤其是危及生命的情况下，TEE的使用可以改善肝移植预后。

3.建议所有肝脏移植手术由经过正规TEE培训并获得认证的麻醉医生实施TEE监测。

醉翁之艺点评

越来越多的麻醉医师在肝移植手术中常规使用TEE，但对患者预后的影响尚未定论。因此，肝移植麻醉医生不确定他们是否应该接受额外的训练并实施TEE监测，是否应该在所有肝移植患者中使用TEE进行常规监测，还是只在选定的病例中使用TEE。因此，该研究旨在说明这一疑问，以明确肝移植手术中是否应该常规使用TEE。该研究从肝移植术中TEE使用的有效性和安全性为主要观察指标。

通过对相关文献的荟萃分析发现，对肝移植接受者来说，TEE是一种安全有效的监测手段，且有助于及时诊断肝移植受者危及生命的突发情况，能早期给予精准干预，提升围术期安全，改善此类患者的预后。同时发现，越来越多的移植麻醉医生在肝移植手术中常规使用TEE。但此结论很大程度上是基于来自其他类型手术的证据和来自肝移植病例观察的推论，而缺乏对照研究的证据。因此，还需要更多的高质量研究来支持TEE在肝移植手术中的常规应用。

该研究还建议建立一个肝移植TEE使用登记系统，以收集足够的样本来验证该结论。

总之，TEE在肝移植手术中的应用已被越来越多的麻醉医师所认同。当然，作为一名麻醉医师，为了发挥TEE监测的最大优势，需要通过专业培训以正确掌握TEE的使用，这样才能让肝移植患者在TEE的监测下，第一时间发现突发事件，并能精准明确病因，对症“下药”，为肝移植患者提供良好的安全保障，以改善此类患者的预后。

（王丽娟编译李金宝审校）

原始文献：

Lorenzo De Marchi, Cindy J. Wang, Nikolaos J. Skubas, et al. Safety and Benefit of Transesophageal Echocardiography in Liver Transplant Surgery: A Position Paper From the Society for the Advancement of Transplant Anesthesia (SATA). Liver Transplantation 2020; 26(8): 1019 doi: 10.1002/lt.25800