持续气道正压预防全麻患儿肺不张---一项随机对照研究

前言：   任何年龄患者在全身麻醉诱导的那一刻起都会出现肺不张和气道关闭。为了消除肺泡塌陷造成的肺内分流，术中理想的通气策略旨在维持肺泡扩张和保持功能残气量(FRC)，通过呼气末正压（PEEP）预防和治疗肺泡塌陷。虽然，常用水平PEEP对预防全麻患儿肺泡塌陷的效果尚未达成共识，但目前一致认为肺复张后予PEEP可以治疗全麻肺不张。研究证实儿童能够较好地耐受肺复张。然而，考虑到血流动力学耐受性，以及肺复张对肺组织和术后肺不张影响的不确定性，使得许多儿科麻醉医师在临床实践中拒绝使用肺复张。持续正压通气（CPAP）被视作自主呼吸和机械控制通气间保持“压力”的桥梁，可预防成人围术期肺不张，但其对儿童的影响尚未量化。   2020年，《Eur J Anaesthesiol》杂志刊登了题为“Prevention of atelectasis by continuous positive airway pressure in anaesthetised children”的文章，作者Acosta 等人的这项研究目在于评估CPAP预防儿童全麻诱导期及术后肺不张的作用。  

研究方法：   单中心随机对照研究，42名计划行全身麻醉和机械通气的患儿，年龄6个月～7岁，ASA I级，吸空气下基础脉搏血氧饱和度(SpO 2)至少97%。排除急诊和胸外科手术，及罹患呼吸系统或心脏疾病的儿童。   患儿均采用七氟醚吸入诱导。麻醉维持使用芬太尼2ug/kg ，维库溴铵0.1mg/kg，七氟醚0.7～1.0MAC，瑞芬太尼0.3～0.5ug/kg /min。   对照组（n=21）：麻醉诱导及苏醒期不使用CPAP。患儿自主呼吸消失，常规面罩人工通气，无呼气末正压。气管插管后，容量模式控制通气，潮气量7ml/kg，吸呼比1:2，吸气暂停15%，PEEP 5cmH2O，FIO 2 0.4，调整呼吸频率使PETCO2为5.30.67 kPa (405mmHg)，监测心电图、呼气末二氧化碳、无创平均动脉压 (MAP) 和呼吸力学参数。记录潮气量、吸气峰压 (Ppeak)、平台压 (Pplat)、呼吸系统顺应性 (顺应性=VT/Pplat - PEEP)和气道阻力 (Rrs=flow/Ppeak - Pplat)。气管内导管拔管前神经肌肉阻滞完全恢复（TOF 100%）。   CPAP组（n=21）：麻醉诱导及苏醒期使用5cmH2O CPAP。麻醉诱导使用面罩通气，CPAP 5cmH2O , FIO2 1.0。患儿自主呼吸消失，面罩机械通气，通气参数设置同对照组，直至气管内插管。气管插管后, 肺部超声（LUS）图像中未显示肺不张的患儿，通气参数设置同前。LUS图像显示肺不张的患儿进行肺复张。肺复张后，通气参数设置同前，但PEEP升高至8 cmH2O。与基础值比较，MAP和/或心率变化大于15%，则立即停止肺复张。两组患儿FIO 2 均维持0.4直至拔管。   主要观察指标为肺通气评分和肺不张。同一位麻醉医生使用6-12 MHz线性探头对仰卧位患儿行肺超声检查。由3条纵线（胸骨旁线、腋前线、腋后线）和乳头上1cm的横线将胸部分为12个区（每侧6个区）。依次扫描12个肺区并计算总分。LUS评分如下: N为正常通气 (0分)，以正常LUS图像表示，肺滑动征和A线; B1为B线较少 (1分); B2为多条融合的B线 (2分)；C为白肺 (3分)。LUS评分范围为0～36分。   研究流程见下图。每位患儿均行4次LUS检查及一次空气试验（AT）。LUS检查分别为麻醉诱导前清醒时 (T0)、麻醉诱导气管插管后5min (T1)、手术结束拔管前 (T2) 及术后60 min (T3)。AT在T1时间点进行，通过空气试验评估气体交换, 麻醉前SpO 2基线值至少为97%的患者，气管插管后将FIO2降低至0.21，如果SpO 2低于97% (阳性测试), 说明患者发生肺不张。     研究结果：   两组患儿的人口学特征、手术方法和手术时间均无差异。麻醉诱导前 (T0)，两组患儿LUS评分都为0，提示无肺不张。麻醉诱导气管插管后 (T1)，对照组肺不张发生率高于CPAP组（95% vs. 52%，P < 0.0001）。T1时相应的通气评分对照组高于CPAP组（8.8±3.8 vs. 3.5±3.3，P < 0.0001）。对照组空气试验阳性率也高于CPAP组（95% vs. 50%，P < 0.0001）。手术结束拔管前 (T2), 对照组肺不张发生率为100%，而CPAP组为29% ，P < 0.0001。T2时相应的通气评分，对照组高于CPAP组（9.6 ± 3.2 vs. 1.8 ± 2.3，P < 0.0001）。Pplat、Crs在T1、T2时的差异有统计学意义。术后 (T3)，对照组残余肺不张发生率高于CPAP组（30% vs. 10%，P < 0.0001）。T3时，CPAP组的通气评分低于对照组 (0.5 ±1.5 vs. 2.6±3.1，P <0.01)。   结论：   研究表明，6个月～7岁的健康儿童，麻醉诱导和苏醒期使用5cmH2O的CPAP可有效预防肺不张   

 “爱儿小醉”点评：

  围术期肺不张可始于麻醉诱导期，直至术后2～3天。既往研究中多采用肺复张和PEEP预防肺不张。有研究认为，被称之为肺活量通气的40 cmH2 O气道压持续15 秒才能使成人的肺完全复张。然而，40 cmH2O气道压用于儿童不仅可能造成肺损伤，所引起的血流动力学变化也难以被耐受。此外，单纯使用PEEP 预防肺泡塌陷的效果并不确切。CPAP 是采用面罩持续将正压气流送入气道。与PEEP仅在呼气相对气道加压不同，CPAP在吸气相和呼气相都对呼吸道保持加压。作者在麻醉诱导过程中，采用这种通气方式，使气道在整个呼吸周期保持5cmH2O的正压，对于防止肺泡塌陷，改善肺通气明显优于对照组。本研究的数据来源于呼吸生理正常的婴儿和儿童，作者因此认为CPAP对预防健康儿童肺不张的作用有临床意义。对于危重症或罹患肺部疾病和其他围术期肺塌陷风险大的患儿，应用CPAP预防围术期肺不张还需要进一步的临床研究。   关键词：Continuous positive airway pressure (CPAP) 持续正压通气；atelectasis肺不张  

陈华林  黄悦