经鼻气管插管斜面方向对气管导管路径的影响

2021
01/26

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古麻今醉
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       为了给口腔颌面部手术提供足够的手术视野及操作空间,此类手术通常采用经鼻气管插管方式。经鼻气管插管可以分为鼻腔部分和口腔部分。口腔部分与经口插管类似,除了有时需要借助Magill钳将气管导管送入声门。鼻腔部分由于鼻腔狭窄,且被鼻甲骨分隔成不同的鼻道,气管导管套囊甚至气管导管本身都可能对血供丰富的鼻黏膜造成损伤。因此,鼻出血是经鼻气管插管常见的并发症,发病率为18 ~88%。在极少数情况下,严重的鼻出血可能危及气管插管,还可能出现意外的鼻甲切除、咽后壁撕裂、菌血症和颅骨骨折等并发症。与中鼻道相比,通常认为下鼻道是经鼻气管插管方式中气管导管通过的较好路径。目前有一系列的研究方法,可促进经鼻气管插管期间选择下鼻道作为通路,如在经鼻气管插管和提起鼻尖前使用加强型气管导管、鼻胃管或纤维鼻内窥镜检查等,但目前尚缺乏利用气管导管的机械特性,如导管的斜面方向来确定路径的研究。为此2020年《Eur J Anaesthesiol》杂志发表了题为《Effect of bevel direction on the tracheal tube pathway during nasotracheal intubation》的研究,探讨了气管导管的斜面方向对经鼻气管插管气管路径的影响。

目的  

研究表明下鼻道是经鼻气管插管方式中气管导管通过的较好路径。目前尚缺乏利用气管导管的机械特性(如导管的斜面方向)来确定经鼻气管插管中气管导管路径的研究。该研究主要目的是探讨在经鼻气管插管过程中,气管导管的斜面方向面对患者头部是否有助于气管导管通过下鼻道并向前推进。

方法  
从2019年1月到2020年3月,在SMG-SNU Boramae医学中心需要接受普通择期手术的18岁及以上患者被纳入研究。排除已知鼻腔畸形、严重鼻出血或一个月内有鼻出血史、目前血凝异常、颅底骨折或手术史的患者。询问所有参与者的鼻塞史和复发性鼻出血史。鼻充血史定义为一个月内因鼻腔通畅度下降而在呼吸过程中出现的不适。鼻出血复发史定义为反复发作轻中度自发性鼻出血,且无自限性,需要烧灼或鼻腔填塞等治疗。将患者随机分为干预组和常规组。分组信息被保存在一个不透明的信封里,由一个没有参与研究的研究助理完成。病人和评估鼻腔的评估者对组的分配是盲目的。
麻醉过程:所有患者进入手术室时均未进行任何预处理。常规心电图、无创血压和脉搏血氧测定等监测。充分预充氧后,静脉给予利多卡因(30mg)、芬太尼(1 ~ 2mg /kg))、异丙酚(1.5 ~ 2mg /kg)和罗库溴铵(0.6 mg /kg) 在纯氧条件下吸入6 ~ 8%的七氟醚并进行人工面罩通气时,在双鼻孔用浸入0.1%肾上腺素的棉签来预防插管期间的鼻出血和评估鼻腔通畅性。气管导管(马林克罗特预制鼻管;插管前10分钟(男性内径7.0 mm,女性内径6.5 mm),置于40°C无菌生理盐水中进行热灌注。插管前使用无菌的水溶性凝胶润滑气管。
除非外科医生有特别要求,研究人员根据鼻部的x线片和是否鼻部阻塞情况来选择合适的鼻孔。常规组:插管时气管管的斜面朝患者的左侧,即默认方向。干预组:气管导管自默认位置逆时针旋转90°,气管导管斜面朝患者头部方向插入鼻孔,然后在导管套囊穿过后鼻孔后顺时针旋转90°回原位(图2) 两组均将气管导管置于鼻腔尾部,并使用Magill钳辅助气管插管。

记录从将导管插入鼻孔到监视器上显示出二氧化碳检测仪的时间。时间测量细分如下:鼻腔操作时间,定义为从导管插入至喉镜插入口内的时间间隔;口腔操作时间,定义为从插入直接喉镜到监视器上显示出二氧化碳检测仪的时间间隔。经鼻气管插管由两名具有10年以上经验的麻醉科医生进行。经鼻气管插管后,用纤维支气管镜(外径4.1 mm,Olympus LE-P,奥林巴斯光学公司,东京,日本)对鼻道进行评估。此外,可通过喉镜直接检查口腔和咽部来评估鼻出血的严重程度。鼻道和鼻出血的严重程度由不知道分组信息的独立评估人员进行检查。鼻出血的严重程度采用四分制评分:无鼻出血、轻度鼻出血(仅气管上有血或咽后壁有少许血)、中度鼻出血(咽血淤积)或严重鼻出血(咽内有血足以阻碍插管)。气管导管通过鼻腔前进时的阻力也采用三分制进行评分:轻微(气管导管顺利通过鼻腔时)、温和(由于阻力,管子被重新定向)和阻塞(经鼻气管插管因阻力而失败)。
连续数据用均数±标准差表示,使用显著性t检验;数据的正态分布,使用KolmogorovSmirnov检验;非正态数据以中位数[四分位数范围]表示,显著性采用Mann-Whitney U检验。分类数据用数字(百分比)表示,用卡方检验或Fisher精确检验来检验显著性。有序数据如出血严重程度和插入时阻力等数据用Mann-Whitney U检验。此外,该研究使用多变量logistic回归分析评估了气管插管鼻道与鼻出血发生率的关系。单变量logistic回归分析包括年龄、性别、BMI、ASA分级,导管,选择鼻孔和随机分组分配。只有单变量分析中P值小于0.2的变量才进入多变量logistic回归。样本量的计算基于一项研究,该研究报道在常规经鼻气管插管中,气管导管通过下鼻甲的成功率为26.7%。将成功率增加40%视为有临床意义,每组需要29例患者检测差异,I型误差为0.05,幂次为0.8。考虑到15%的退出率,我们在这项研究中纳入了68名患者。所有统计分析均使用SPSS(19.0版,IBM corp.,阿蒙克,纽约,美国)进行。所有分析均以P < 0.05为差异有统计学意义
结果  

共有68名患者参与了这项研究,没有患者符合排除标准被排除。患者登记于2019年1月14日开始。常规组和干预组各34例(图3)。表1总结了患者的基本特征。对两组患者的人口统计学数据,包括性别、年龄、体重、身高和ASA分级进行比较。两组患者解剖学特征(鼻充血和鼻出血史,鼻孔的外观和放射学评估的鼻腔畸形)也进行了比较,无明显差异。

两组均无首次插管失败。干预组气管导管通过下鼻道的成功率明显高于常规对照组。(79.4%比55.9%,相对危险度1.421,  95%可信区间1.007至2.005 ,P=0.038)(表2)两组间经鼻时间和总插管时间相似。两组气管导管经鼻阻力相似。干预组鼻出血发生率明显低于常规组(41.2比73.5%,相对危险度0.560,95% 可信空间 0.357至0.878,P=0.007)鼻出血的严重程度在两组间也有差异(P < 0.001)。干预组中、重度鼻出血发生率低于常规组(8.8比35.3%,P = 0.008)。鼻出血的发生率在下鼻道比中鼻道低,但差异无统计学意义。(50.0 vs. 72.7%, P = 0.076) 气管导管倾斜方向对研究结果的影响总结在表2中。根据多变量logistic回归分析,ASA分级(比值比 0.303, 95% 可信区间0.106 至 0.862, P = 0.025)和组(比值比5.415,95% 可信区间 1.683至17.417, P = 0.005)在调整年龄、途径、鼻通过时间和阻力后与鼻出血相关(表3)。

讨论

在本研究中,我们发现,在需要进行经鼻气管插管的口腔颌面部手术中,与传统方法比较,气管导管的斜面方向指向患者头部有助于气管导管通过下鼻道向前推进,减少了口腔颌面部手术患者经鼻气管插管时鼻出血的发生率。

在经鼻气管插管过程中,选择下鼻道是个难题。首先,气管导管通过鼻腔的过程肉眼不可见。因为气管导管通过下鼻道或是中鼻道两者之间没有明确的触感差异,所以我们不能确保气管导管一定通过下鼻道向口腔推进。其次,由于鼻前庭的轴与下鼻道的轴线不一致,气管导管可以在向前推进的同时向头部引导。为了解决前庭轴和下通道轴的不一致,建议气管导管尽可能在尾部方向插入,以容纳两个轴。以尾部方向为目标,轻轻地牵拉气管管体向头侧方向,通过提起鼻孔使曲线变平,但由于鼻孔边缘的弹性有限,管的直径可能会干扰这一努力。但本研究显示,插管时气管导管朝向头侧,可以提高导管通过下通道的成功率,且不会增加其他并发症。当气管导管的斜面与鼻甲骨相遇时,它可以作为楔形物引导气管导管到下鼻道。经鼻气管插管时气管导管斜面朝头向对于气管导管的运动轨迹具有额外的优势。当气管导管遇到咽后壁时,面对患者头部方向的经鼻气管插管有利于气管导管顺利向喉过渡

鼻出血是经鼻气管插管最常见的并发症,但干预组较常规组发生率较低,且严重程度较常规组有所减轻。减少气管插管对血管和黏膜的机械损伤可减少鼻出血。选择下路、气管导管尖端钝化、加热或润滑气管导管、使用局部血管收缩剂收缩毛细血管黏膜可预防经鼻气管插管期间的鼻出血。由于单一的方法不能提供对鼻出血的完全保护,所以通常是同时进行的。在本研究中,改变斜面方向可以减少鼻出血的发生,这与先前使用Parker Flex-Tip的研究一致,该研究具有后向斜面和柔软的尖端。

有趣的是,干预组对左鼻孔鼻出血的影响(38.1%,常规组为80.0%,P= 0.013)大于右鼻孔(46.2%,常规组为68.4%,P=0.208)。一些以前的病例报告建议斜面应该面对鼻甲。也就是说,斜面的前缘应该沿着鼻中隔侧向前推进。当气管导管的前缘被强迫压迫软组织时,它可能起到刀片的作用,撕裂鼻甲骨。在左侧鼻腔,导管的前缘可以与鼻甲骨分离,但会对鼻甲骨产生推力,常规组的Little’s区是鼻腔血管最密集的区域。通过逆时针旋转气管导管90度,使气管导管前缘可与Little’s区和鼻甲骨分离。相比之下,在右鼻孔,斜面面对鼻中隔,向前推进其前缘对鼻甲。虽然避免了与Little 's区接触,但鼻甲骨也是富血管组织,气管导管前缘可对其造成损伤。在右鼻孔,常规组鼻出血发生率高于干预组,但差异无统计学意义。但是,对这些结果的解释应谨慎,因为统计效力可能对次要结果不充分,而且可能存在偏差。在logistic回归分析中,所选择的鼻孔不是一个独立的因素。

局限性

该研究有一定的局限性。首先,由于干预的性质,不可能对插管的麻醉医生进行分组分配。其次,由熟练的麻醉医生进行鼻插管。因此,这些结果不能直接推断出技术水平较低的麻醉医生。再次,这项对亚洲人口的研究结果可能不能推断出其他种族。不同种族间的鼻腔解剖结构可能存在差异,因为在下鼻甲末端截面积上存在种族差异。最后,该研究仅使用纤维支气管镜对鼻腔进行评估。现在,纤支镜引导下经鼻气管插管经常被实施,特别是对于困难的插管。最近的一项研究表明,在经鼻气管插管期间的纤支镜选择和指导可以降低受试者鼻出血的发生率和严重程度。然而,纤支镜引导下经鼻气管插管需要经验和技能才能正常运行,而且该设备并不总是适用于每一个经鼻气管插管。

 
 

结论

通过调整气管导管的方向,使其斜面面向患者的头侧方向,可以促进经鼻气管插管时气管导管选择下鼻道作为通道,以减少口腔颌面部手术患者在经鼻气管插管期间鼻出血的发生率。

头头是道的点评

经鼻气管插管是口腔颌面部手术的首选插管径路。但由于气管导管进入鼻腔过程会引起诸多并发症,所以如何减少经鼻气管插管所导致的鼻粘膜损伤及出血也是临床麻醉研究所关注的焦点。既往研究可能集中于气管导管类型的选择,气管插管的具体动作或气管插管前鼻腔的准备等方面。该研究以气管导管斜面进入方向为切入点,从斜面关系与鼻甲腔之间关系入手,发现了如何最大程度避免使气管导管与鼻腔Little’s区及鼻甲接触,减少鼻腔粘膜损伤及出血。
该研究切入点新颖,研究方向独特。以既往经验来看,气管导管进入鼻腔后,通过上提鼻尖,向患者头侧及尾端方向置入,但由于进入鼻腔过程不可见,该研究中通过纤维支气管镜检查评价鼻插管引起的损伤程度,评价指标较客观可靠,同时研究中对所经鼻道也进行了观察和评估。研究发现通过改变导管斜面和旋转导管斜面使气管导管在行进过程中更易进入下鼻道,此为减少经鼻气管插管并发症的关键。
此研究具有实际临床意义,但由于研究中麻醉操作人员为有经验的麻醉医生,故对于缺乏经验的麻醉医师是否该操作也有临床差异尚未可知。另外,不同类型的气管导管,选择不同侧鼻腔进行插管可能都对临床麻醉操作及结果产生影响,所以期待更为深入且大样本量的临床研究。总而言之,改变气管导管斜面进入鼻腔的方向不失为临床上可选择的优化的经鼻气管插管方法,可以结合鼻粘膜血管收缩剂、润滑剂等一同使用,以减少患者鼻腔损伤。

(翻译:胡进;审校、点评:陈洁)

原始文献Dongwook Won, Hyerim Kim, Jee-Eun Chang, et al. Effect of bevel direction on the tracheal tube pathway during nasotracheal intubation. Eur J Anaesthesiol. 2020; 37:1-7

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关键词:
气管,路径,斜面,鼻道,经鼻

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