经鼻气管插管斜面方向对气管导管路径的影响

在本研究中，我们发现，在需要进行经鼻气管插管的口腔颌面部手术中，与传统方法比较，气管导管的斜面方向指向患者头部有助于气管导管通过下鼻道向前推进，减少了口腔颌面部手术患者经鼻气管插管时鼻出血的发生率。

在经鼻气管插管过程中，选择下鼻道是个难题。首先，气管导管通过鼻腔的过程肉眼不可见。因为气管导管通过下鼻道或是中鼻道两者之间没有明确的触感差异，所以我们不能确保气管导管一定通过下鼻道向口腔推进。其次，由于鼻前庭的轴与下鼻道的轴线不一致，气管导管可以在向前推进的同时向头部引导。为了解决前庭轴和下通道轴的不一致，建议气管导管尽可能在尾部方向插入，以容纳两个轴。以尾部方向为目标，轻轻地牵拉气管管体向头侧方向，通过提起鼻孔使曲线变平，但由于鼻孔边缘的弹性有限，管的直径可能会干扰这一努力。但本研究显示，插管时气管导管朝向头侧，可以提高导管通过下通道的成功率，且不会增加其他并发症。当气管导管的斜面与鼻甲骨相遇时，它可以作为楔形物引导气管导管到下鼻道。经鼻气管插管时气管导管斜面朝头向对于气管导管的运动轨迹具有额外的优势。当气管导管遇到咽后壁时，面对患者头部方向的经鼻气管插管有利于气管导管顺利向喉过渡

鼻出血是经鼻气管插管最常见的并发症，但干预组较常规组发生率较低，且严重程度较常规组有所减轻。减少气管插管对血管和黏膜的机械损伤可减少鼻出血。选择下路、气管导管尖端钝化、加热或润滑气管导管、使用局部血管收缩剂收缩毛细血管黏膜可预防经鼻气管插管期间的鼻出血。由于单一的方法不能提供对鼻出血的完全保护，所以通常是同时进行的。在本研究中，改变斜面方向可以减少鼻出血的发生，这与先前使用Parker Flex-Tip的研究一致，该研究具有后向斜面和柔软的尖端。

有趣的是，干预组对左鼻孔鼻出血的影响(38.1%，常规组为80.0%，P= 0.013)大于右鼻孔(46.2%，常规组为68.4%，P=0.208)。一些以前的病例报告建议斜面应该面对鼻甲。也就是说，斜面的前缘应该沿着鼻中隔侧向前推进。当气管导管的前缘被强迫压迫软组织时，它可能起到刀片的作用，撕裂鼻甲骨。在左侧鼻腔，导管的前缘可以与鼻甲骨分离，但会对鼻甲骨产生推力，常规组的Little’s区是鼻腔血管最密集的区域。通过逆时针旋转气管导管90度，使气管导管前缘可与Little’s区和鼻甲骨分离。相比之下，在右鼻孔，斜面面对鼻中隔，向前推进其前缘对鼻甲。虽然避免了与Little 's区接触，但鼻甲骨也是富血管组织，气管导管前缘可对其造成损伤。在右鼻孔，常规组鼻出血发生率高于干预组，但差异无统计学意义。但是，对这些结果的解释应谨慎，因为统计效力可能对次要结果不充分，而且可能存在偏差。在logistic回归分析中，所选择的鼻孔不是一个独立的因素。

局限性

该研究有一定的局限性。首先，由于干预的性质，不可能对插管的麻醉医生进行分组分配。其次，由熟练的麻醉医生进行鼻插管。因此，这些结果不能直接推断出技术水平较低的麻醉医生。再次，这项对亚洲人口的研究结果可能不能推断出其他种族。不同种族间的鼻腔解剖结构可能存在差异，因为在下鼻甲末端截面积上存在种族差异。最后，该研究仅使用纤维支气管镜对鼻腔进行评估。现在，纤支镜引导下经鼻气管插管经常被实施，特别是对于困难的插管。最近的一项研究表明，在经鼻气管插管期间的纤支镜选择和指导可以降低受试者鼻出血的发生率和严重程度。然而，纤支镜引导下经鼻气管插管需要经验和技能才能正常运行，而且该设备并不总是适用于每一个经鼻气管插管。