病例分享：一例肥胖患者术中低氧血症——早课学习
病史资料
麻醉过程
肥胖患者气道管理
总结和成长
基本资料：
性别：男 年龄：29岁 民族：汉族
现病史：
患者无明显诱因出现体重进行性增加，伴活动量减少，食量较前增加，无睡眠呼吸暂停，现患者为求减重治疗就诊，拟以“代谢综合征”收治入院。患者无咳嗽咳痰，无胸闷咯血和呼吸困难，无头疼头晕，恶心呕吐，一般情况可，睡眠饮食可。
既往史：
既往体健，高血压病史，最高达140/110mmHg，自诉服用缬沙坦、硝苯地平缓释片控制尚可，否认结核、肝炎传染病史、否认糖尿病、冠心病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物食物过敏史。
体格检查：
身高172cm，体重114kg，BMI：38.53。患者神清，精神可，张口度＞3指，Mallampati分级二级，头颈活动度好，甲颏间距＞3指，无松动牙齿。
术前实验室检查：
心肌酶、凝血功能、病毒全套、糖化血红蛋白+抗碱血红蛋白，胰岛素+C肽、胰岛素抗体谱、贫血三项、甲状腺功能三项、皮质醇、25-羟维生素D3、ACTH结果显示正常。
雌激素：56pg/ml(20~47)
胃泌素：121.13ng/ml(28.10~106.50)
血常规：白细胞12.4×109/L(3.5~9.5)；中性粒细胞8.34×109/L(1.8~6.3）；单核细胞计数0.63×109/L(0.1~0.6)；红细胞计数6.18×1012/L(4.3~5.8)；血红蛋白179g/L(130~175) ；红细胞比容54.6%(40~50) 。
血脂：甘油三酯2.38(0.56-1.70)；载脂蛋白B1.41(0.63~1.14)；高密度脂蛋白 0.71(1.08-2.07)。
血气分析：二氧化碳分压：48mmHg(35~45)；碳酸氢根29.7mmol/L(21.4~27.3)；剩余碱3.6mmo/L(-3~3)；红细胞比积59%(36~50)；氧饱和度86%(91.9~99)；氧分压51mmHg(80~100mmHg)。
术前影像学检查：
肺功能：中度限制性通气功能障碍 弥散功能障碍
腹部B超：脂肪肝声像 胆囊壁毛糙
下肢彩超：双侧下肢动脉血流通畅 双侧下肢深静脉血流通畅
麻醉过程
11：10麻醉诱导：
预给氧：面罩吸氧3min，氧流量=8L/min；氧浓度=100%，指脉氧升到100；
静注：咪达唑仑3mg、依托咪脂20mg、地塞米松10mg、舒芬35ug、丙泊酚50mg、罗库溴铵60mg；
插管：面罩通气顺利，直视喉镜下声门暴露良好，顺利插入7.5号导管，置入深度22cm 固定；连接呼吸机。氧流量=2L/min；氧浓度=50%，潮气量650ml，频率14 次/分，指脉氧100。
麻醉维持：
丙泊酚，瑞芬太尼，罗库溴铵静脉泵注，进行麻醉深度、肌松、体温、呼末监测。
手术体位：
头高脚低位 ，建立气腹。
11：40发现指脉氧突然下降到93%
调整氧流量到70%。
11：43测量动脉血气
PO2：68.2mmHg
调整氧流量到100%，加用8个单位PEEP，指脉氧逐渐恢复到97%，后术中指脉氧浮动在95~96%。
13：25TOFr＞0.9患者苏醒 拔除气管导管
面罩吸氧 出室前指脉氧95%。
13：30进入恢复室，面罩吸氧
患者精神可，肌力恢复正常。
血压、心率平稳、未诉明显特殊不适
复查血气PCO2：47.9mmHg，PO2：50.6mmHg
肥胖
肥胖患者呼吸系统病理生理学
呼吸系统
功能残气量下降：肥胖影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全麻使这些变化更加明显，麻醉后功能残气量非肥胖患者只减少20%，而肥胖患者减少50%，功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。
肺顺应性降低：胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性降低及气道阻力增加更为明显。少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征（obesity supine death syndrome）。
静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加：因体重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。
肥胖患者脂肪组织在咽后壁聚集，导致咽腔狭窄，气管外部脂肪组织的堆积压迫呼吸道。此外患者还可能存在短颈及颞颌关节、寰枕关节活动受限，造成气管插管困难。Mallampati分级≥3级、颈围>42cm、高龄男性、阻塞性睡眠呼吸暂停是与插管困难相关的几个危险因素。
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA定义为睡眠期间呼吸暂停时间大于10秒，睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。肥胖是导致睡眠呼吸暂停最主要的危险因素。肥胖患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。而部分的上呼吸道梗阻导致低通气，所以此概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。OSAHS患者即使是轻度镇静也可引起气道的完全塌陷和（或）呼吸暂停。
肥胖患者腹内压增高，发生误吸综合征的风险增高，据统计误吸33%发生在插管时，36%发生在拔管时。
肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）
国际麻醉学与复苏杂志,2020,41(05):417-421.
吴宇娟,高巨.围术期机械通气/肺保护性通气再认识[J].临床麻醉学杂志,2020,36(01):82-85.
肥胖患者气道管理
（一）术前评估
呼吸系统评估：常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等。据估计约10％肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备。
病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸性疾病的症状和体征，还需进行规范的血液检查、胸部X线、肺功能检查等。若患者存在以下征象①呼吸空气下脉搏氧饱和度< 95%；②FVC< 3L或FEV1< 1.5L；③休息时伴有喘息；④血清碳酸氢盐 > 27 mmol/L，需考虑呼吸系统疾病，并且立即行动脉血气分析。如动脉二氧化碳分压高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，则麻醉风险相应增加。
术前可行STOP-BANG评分（表2）筛查OSAHS患者，并推荐行持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）或双相气道正压通气（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治疗。未诊断的OSAHS患者和不能耐受CPAP治疗的患者术后呼吸循环系统并发症的发生率较高，而能够很好同步CPAP治疗的患者，术后相应并发症的发生率较低。
（二）术前用药
苯二氮卓类药物可用于术前镇静和抗焦虑，但由于肥胖患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加，因此术前用药中应尽量避免麻醉性镇痛药物的使用或小剂量使用。
术前可应用H2受体阻滞剂预防减轻误吸的危害。
（三）麻醉诱导
◆对不存在困难气道的患者可以采用常规快速循序诱导；
◆对存在插管困难而无面罩通气困难的患者，根据病人情况准备合适的困难气道设备，如口咽通气道、插管探条、纤支镜等；
◆对于同时存在插管困难和通气困难的患者，麻醉诱导过程出现面罩通气困难风险极高，推荐采用保留自主呼吸的清醒纤支镜气管插管方法。
■环糊精（sugammadex）作为罗库溴铵的特效拮抗剂，应保证随时可取以应对紧急情况。同时应备有紧急气道处理，提供抢救用插管设施，如声门上装置、纤维支气管镜、可视喉镜、光棒和抢救药等。
■尽量使用起效快及代谢快的麻醉药物，同时需充分给氧去氮。
■诱导推荐采用头高斜坡位，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓。
肥胖患者面罩通气采用V-E手法相比于C-E手法失败率更低，且能够产生更高的潮气量。可在插管期间采用经鼻给予高流量氧气（15 L/min ~70 L/min）的技术来延长患者缺氧时间。
（四）通气管理：
◆潮气量：小潮气量通气［6~8 ml/kg（预测体重）］是肺保护通气策略的基石，且已得到多项研究证实。但仅使用小潮气量通气（不施加足够的PEEP）可能增加肺不张的风险。
◆呼吸频率：由于肥胖病人的氧耗和呼吸做功增加，因此可产生更多的二氧化碳，所以肥胖病人呼吸频率要快于正常体重频率，因此肥胖病人机械通气时应根据PetCO2适当增加呼吸频率（15~21次/分）。
◆吸呼比：吸呼比通常设置为1∶2，但延长吸呼比至1∶1被证明可提供“时间应力平衡”，有助于降低气道峰压，带来有益作用。但是，鉴于缺乏明确的证据，专家组对吸呼比设置未予以明确建议，仅建议根据患者氧合、肺顺应性和ΔP水平，予以个体化设置和优化。
◆PEEP：大量研究表明，机械通气时呼气末正压为零（zero end‑expiratory pressure, ZEEP）可导致麻醉后呼气末肺容量显著减小，肺不张面积增大，进而使再塌陷区域的肺顺应性降低，而充气肺组织则过度膨胀（容积伤） 。因此，不推荐气道或肺泡压力为ZEEP。保护性通气期间PEEP的最佳水平仍有待确定，但许多生理学研究表明PEEP水平至少为5cmH2O是必要的，多数学者建议肥胖患者应给予10cmH2O的PEEP。
◆FiO2：患者围术期易出现低氧血症，因此在麻醉过程经常需要增加FiO2，当持续吸入纯氧时，肺毛细吸管通透性增加、释放大量炎症介质，肺组织结构发生改变，最终导致吸收性肺不张甚至急性肺损伤。因此有研究建议，在肥胖患者全麻手术中保持FiO2不超过80%，且目前尚无可靠证据证明降低FiO2有肺保护作用。因此，对于肥胖患者临床手术麻醉中需在保证足够氧合情况下谨慎调节FiO2。建议肥胖患者吸入氧浓度0.4-0.8FiO2。
◆机械通气模式：术中机械通气模式一般为压力控制通气（pressure‑controlled ventilation,PCV）和容量控制通气（volume‑controlled ventilation,VCV）。采用VCV模式时可获得较低的平台压、较高的潮气量并减少死腔量通气，而PCV可降低吸气峰压并改善动脉血气。
近年来，压力控制容量保证通气（PCV-VG）模式已经引入现代麻醉机中。PCV-VG可结合PCV和VCV各自的优势，在预定潮气量通气的同时可使通气压力将至最低。Dion等对比了PCV-VG、PCV、VCV三种通气模式在青少年肥胖患者腹腔镜减肥手术中的效果，发现3种通气模式下的动脉血氧含量、血流动力学参数无明显差异，但在PCV-VG、PCV通气模式下吸气峰压明显降低。由于腹腔镜手术过程中肺阻力、肺顺应性发生动态改变，相对PCV模式而言，PCV-VG模式是更好的选择。
◆肺复张策略可改善肺顺应性和氧合。在麻醉诱导后和术中任一时间，均可实施肺复张策略，但低血容量、严重肺气肿或慢性阻塞性肺疾病患者实施肺复张策略期间可能发生低血压。因此，应谨慎考虑肺复张策略的风险收益。此外，目前缺乏高质量临床证据支持气管插管后手术患者常规实施肺复张策略。
在肺复张后持续使用足够大的PEEP是避免肺不张再次出现的方法之一，目前临床推荐使用10cmH2O的PEEP。Reinius等发现与单纯使用10cmH2O的PEEP或单独肺复张操作相比，对全身麻醉状态下的病态肥胖患者维持55cmH2O的压力进行肺复张并持续10s，然后持续使用10cmH2O的PEEP，可减少肺不张从而改善氧合。Talab等发现行腹腔镜手术的肥胖患者，术中使用肺活量大小的容量进行持续肺复张操作7~8s并持续使用10cmH2O的PEEP可有效防止肺不张，并明显改善氧合，缩短麻醉恢复室停留时间，且术后并发症发生率低。
（五）拔管管理
◆肥胖患者拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。应在肌松监测下指导应用肌松拮抗剂，使患者在清醒前恢复肌力，恢复足够的潮气量，在清醒下半卧位拔管。
◆拔管前应常规做好放置口咽或鼻咽通气道的准备，并准备好行双人面罩辅助通气，同时做好紧急气道处理的准备，如喉罩、再次气管插管等。
（六）术后管理
◆如果患者存在以下情况，提示术后需考虑加强监测：a.术前存在合并症；b.存在高危因素（OS-RS4分~5分或器官功能受限）；c.依据手术情况（手术部位、程度）考虑需加强术后监测；d.未经治疗的OSA且需要静脉应用阿片类药物患者。
◆所有行手术的肥胖患者术后均应持续氧疗以维持术前脉搏血氧饱和度水平，并保持半卧位或端坐位。若患者家中已应用CPAP，术后自主吸氧不能维持氧合，则恢复CPAP。患者术后24h~48h内预防性应用BIPAP（12cmH2O吸气压，4cmH2O呼气压）可以显著改善FVC、FEV1和氧合。
总结
术中出现低氧血症或高二氧化碳血症该怎么处理？
●给予合适的肌松
●适当提高吸入氧浓度（但避免长时间纯氧吸入）
●采用PC-VVG模式及小潮气量高频通气模式
●适当加用PEEP（10~15mmHg)可改善氧合
●必要时和手术医生沟通，在不影响手术操作的情况下降低气腹压
●对于重症患者，上述方法失败后可采用肺复张手法以充分膨胀肺泡改善氧合，但是采用肺复张方法提高氧饱和度维持时间较短，且可能会导致明显低血压，因此实施过程中要加强血流动力学监测，补充一定容量或使用血管活性药。
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