下一代整合护理的组成部分——整合护理2.0

1.介绍

整合护理将行为卫生保健与初级保健相结合，努力改善和简化对患者的全面护理。本文的目的是探讨整合护理的关键要素。研究其是如何被纳入卫生保健系统的方式，探索自20世纪90年代该领域出现的新要素[1]。

在整合护理方法中，行为健康和初级保健提供者作为一个团队来解决患者的问题，无论是在相同的实践环境中还是通过基于距离的方式。这种以团队为基础的方法允许更容易获得护理，更有效的护理协调的潜力，整合医疗记录的使用，以及包括一系列专业和准专业护理提供者。当以协调的方式提供服务时，个人的医疗和行为健康需求更有可能得到满足[2]。

随着越来越多的证据表明一体化对于改善获得护理的机会的价值，我们需要考虑下一代整合护理。作者有兴趣听取行为卫生保健组织的管理者、初级保健安全网提供者的管理人员，关于整合护理的确定要素的意见，探讨当前的要素是否足够或是否需要考虑其他要素。

2.整合1.0的背景、概念和要素

关于将行为健康提供者包括在护理团队中的好处，不仅针对特定的行为健康问题，而且针对身体健康问题，都已经有很好的记录。例如，在初级保健机构对糖尿病患者进行抑郁症治疗，可降低总医疗费用（24个月内每位患者896美元）[3]。整合患者数据的获取[4]，筛查工具的使用[5]，以及对患者护理的系统回顾都支持改善患者结果[6]。2015年，比较有效性公共咨询委员会（CEPAC）研究了初级保健环境中行为健康服务整合的临床有效性和价值的证据。作为这项工作的基础，委员会确定了整合护理模式的共同要素。作者将这些常见元素称为整合1.0[7]。

整合1.0的常见要素

A.    用有效筛查工具抑郁、焦躁以及其他健康问题

B.     团队合作，与非医师团队一起支持初级护理医师和共同管理护理

C.    分享型的信息系统，促进提供者之间的协作和沟通

D.    循证为基础的指南的标准化使用

E.     使用注册和患者追踪工具，系统回顾和测评患者效果

F.     与更广泛的社区服务相联系

G.    个性化的、以患者为中心的、整合家庭成员和健康提供者的管理计划

全面整合护理的普及程度如何？这不是一个容易回答的问题。一项利用2018年数据进行的研究估计，社区医生和行为健康提供者共有44%的时间在同一地点工作（但不一定完全整合）。但在这一统计数据中，存在着隐藏的差异。城市地区的同地率为46%，农村地区为26%，地区差异也很明显[8]。

为了更好地了解这个问题，隶属于行为健康与福利协会、受管理的行为保健管理人员和安全网初级保健提供者组织的现任/前任领导，获得了卫生资源和服务管理局的拨款，组建两个重点小组开展研究。这些小组被问到三个问题：

您认为Integration1.0的哪些元素有效？

在以整合方式照顾患者时，您可以使用整合1.0中的多少元素？

从您的经验和观点来看，随着整合的不断发展，该领域需要考虑什么（即缺少什么）？

3.一种新方法的想法-整合2.0

这两个重点小组都肯定了上述理事会研究报告中确定的一体化组成部分。虽然我们讨论的所有参与者都一致同意整合1.0的关键要素，但对于具体要素在实践中的采用情况，还是有一些担忧。

焦点小组对话中，一个持久的信息是，需要更广泛地采用整合1.0。参与者建议，使用指导来帮助组织建立他们的整合护理模式，并扩大最初的整合努力。指导模式是灵活的，可以帮助一个机构调整整合，以适应其特定的劳动力概况和组织的需要。指导项目可以在现场进行，也可以远程进行。指导的早期阶段通常包括某种形式的综合分析，然后是涉及关键临床和/或管理人员或整个团队的检查[9]。指导可以涉及个人实践或一个更大网络中的几个临床实践[10]。

实施整合护理的一个持续挑战是，在其他实践环境中复制现有模式的能力。这两个团体的代表都质疑循证实践是否得到统一实施，以及结果是否以一致的方式在提供者组织中进行衡量。

两个小组都认为，没有采用整合1.0的原因，在许多方面可归因于组织内不同类型护理提供者之间信息流动的局限性，以及对能够支持可持续一体化的支付机制的需要。与会者对跨系统共享信息的能力（数据交换）以及哪些信息可以合法共享的不确定性表示关切，特别是与药物使用障碍治疗有关的信息（即以符合州和联邦[42 CFR第2部分]物质使用和隐私条例中保密规定的方式）。即使是同一组织内的初级保健和行为保健提供者的内部访问权限也可能是一个挑战，因为电子病历可能无法很好地用于整合的、基于团队的文档记录和保存。

许多焦点小组参与者表示，了解哪些行为健康服务和提供者类型将由哪些付款人报销仍然是一个主要问题，因为付款直接影响到成功融入护理交付模式的特定行为健康服务。行为卫生保健主管和安全网提供者都表示，传统的按服务收费的补偿模式没有给予他们有效开发整合护理模式所需的灵活性和激励。例如，协作护理模式[11]已将护理协作确定为整合的一个特别重要的组成部分，但我们如何确保为一个经验证的模式（如协作护理）的特定组成部分提供足够的资金？还有一些问题是，关于在同一天报销一次以上的医疗/行为健康就诊的禁令可能仍然存在。

4.整合2.0会是什么样子？

当讨论转到现有整合护理核心要素列表中的内容还有哪些可以增加时，焦点小组参与者确定了一些他们认为在该领域向综合2.0发展时应考虑的组成部分，包括：

l  建立在医疗服务最佳实践基础上的内部基准

l  更加强调质量指标和相关数据

l  以人的整体健康为重点，引入同行咨询和医疗服务提供者的补偿

l  远程医疗整合到医疗团队中，以解决由于医疗人力短缺和地理障碍造成的访问缺口，包括使用数字应用程序帮助患者参与

l  应用实施科学确保整合护理的有效实施

l  为护理提供者提供培训，以支持1.0/2.0要素的可持续性，包括指导模式和点对点学习，以及有助于证明价值主张和投资回报的知识库

l  关注儿科护理整合（尤其是与学校合作）

l  对当前和未来劳动力进行文化和语言能力整合护理原则的教育，以帮助促进卫生公平

5.与整合护理筹资有关的基本问题

重点小组与会者强调，可持续和全面的筹资对于推进一体化2.0至关重要。替代性支付模式（APMs）的发展是一个有希望的信号，有望与下一代整合护理相结合。目前使用的APMs包括多付款人协作、捆绑支付和责任护理组织。APMs有可能代表患者促进临床医生之间的信息共享。他们通过提供与特定服务无关的收入来实现这一点，而是基于对整个人的治疗以及基于病例管理费、按人头付费和/或满足绩效预期的付款。这种模式还支持雇佣一系列员工，包括同侪辅导员和康复教练。

6.结论

重点小组确定了在护理模式发展过程中应考虑的整合的几个组成部分，包括更加强调指标和基准、儿科整合、远程保健和实施科学等。这些小组还强调了有效实施现有一体化组成部分方面的挑战。我们知道，在行为健康护理上的支出改善了身体健康，降低了身体健康护理成本；我们需要明确界定整合的价值主张和投资回报[12]。

近年来的医疗改革举措侧重于支付高价值的医疗费用，而不是支付大量的医疗费用，这为改善一体化提供了机会。随着我们进入新的十年，当今先进的支付模式应该鼓励采用整合2.0的关键元素。

本文原作者Alexander Ross和Pamela Greenberg，发表于NAM官网，由冯清风翻译。

参考文献：

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