天寒日短，警惕抑郁

冰天雪地，寒风呼啸。在这个日照缩短的季节，抑郁情绪仍然不能忽视，尤其是肿瘤患者。要避免冬季抑郁，先要了解季节性情感障碍。

季节性情感障碍（seasonal affective disorder，SAD）是按季节出现的生物和情绪混合性障碍，以秋冬季发作、春夏季缓解为特征的一类综合征。

首次提出并定义SAD的一项研究显示，被研究者在秋季和冬季经历更多的抑郁发作。SAD患者在冬天常常以非典型的抑郁症状为主，包括睡眠过度，食欲增加和对碳水化合物的渴望。

冬季抑郁症的原因是多方面的，其中最主要的一个原因是日照时间的减少。

阳光可以抑制褪黑素的分泌，而秋冬季因阳光照射减少，体内褪黑素水平增高，褪黑素有调节人体内其他激素的功能，它的水平增加，甲状腺素、肾上腺素这样能唤起细胞兴奋的激素就会减少，继而出现情感低落这样的抑郁症状。

针对这种规律国外研究者曾专门设计了一套“光线干预计划”。在日照时间不足冬季，增加患者的光线接触时间：使用百叶窗和日光模拟装置让患者在晨光中觉醒、在正午时分要求患者在阳光下散步以及在墨镜的保护下多注视太阳。

此外，冬季节机体新陈代谢减慢，心率、呼吸减慢，大脑缺氧，这也是易出现抑郁症状的原因之一。

除了季节性抑郁，肿瘤患者也是更容易抑郁的人群。

癌症患者提防抑郁

一项包含10071例肿瘤患者的研究分析显示，约20%的肿瘤患者存在各种类型的抑郁，发生率是普通人群的3倍以上。

心理因素在恶性肿瘤发生转变过程中起重要作用。然而，在实际工作中大家常常只重视了肿瘤疾病本身的治疗，而忽视了患者的心理障碍。

肿瘤患者的抑郁对其躯体、社会功能、家庭生活以及职业和经济状况造成了严重的负面影响，甚至降低了患者治疗的依从性，影响最终的健康结局。因此，有效识别、及时干预治疗肿瘤患者的抑郁非常重要，需要引起大家的重视。

病程长短或与是否抑郁正相关

恶性肿瘤患者的心理问题是近年姑息医学关注的焦点，癌症和抑郁存在共病的关系。

癌症导致患者心境低落，逐渐产生食欲差、倦怠等抑郁相关症状，使患者产生抑郁的可能性明显增加。反之，抑郁症导致肿瘤发生、发展、复发和转移的风险加剧。

肿瘤相关性抑郁的不良影响

1、抑郁可能导致癌症死亡率增加，是其中一个独立的危险因素。研究表明，在成人癌症患者中，抑郁的发生增加了39%的死亡率。

2、肿瘤相关性抑郁是导致自杀的高危因素。情绪低落、食欲差、倦怠、失眠、人际交往减少等不良状态，影响患者身心健康和社会功能等方面，导致其矢志，自杀的风险升高。

3、世界卫生组织预测，到2020年，抑郁症将成为世界上导致死亡和残疾的第二位因素，抑郁症患者的自杀率在所有精神障碍中位居首位。长期随访结果表明，约15％的抑郁症患者最后死于自杀，此类患者的自杀率比一般人群高50倍。

4、抑郁会加重患者的躯体症状。肿瘤病程长短对患者的抑郁有显著影响，病程越长、治疗越复杂、和肿瘤相关症状的持续时间越长，患者出现抑郁的几率越大。

疼痛是导致癌痛患者焦虑抑郁的主要因素。研究表明，癌痛持续时间与患者的抑郁之间呈正相关，疼痛患者抑郁情绪最重要的危险因素是疼痛控制情况，镇痛不足会影响患者抑郁的评价。

警惕癌症患者的严重抑郁

临床上，抑郁可表现为普通的悲伤、脆弱，也可能发展成严重的抑郁综合征，甚至导致心理残疾。因此，对肿瘤患者抑郁的早期识别及干预就显得尤为重要。

肿瘤患者抑郁的发生是由疾病、生理、心理、社会及个体等多种因素交互作用的结果。肿瘤患者因疾病本身及手术、药物治疗所致的组织损伤，可促进炎性细胞因子的释放，改变患者体内的神经递质和神经内分泌功能，进而出现一系列抑郁表现。

可能有人会认为此类症状由肿瘤本身及抗肿瘤治疗的不良反应所致，而忽视对抑郁进一步的筛查和干预，这是十分危险的。因为严重抑郁的肿瘤患者失去生活的意义，可能产生自杀的念头，我们应提高警惕。

抑郁降低生活质量

1975年，首届心理肿瘤学国际会议上作出了肿瘤相关性抑郁的明确定义。肿瘤相关性抑郁是由癌症诊断、治疗及其合并症等导致患者失去个人精神常态的情绪病理反应。恶性肿瘤患者的死亡率和患者的抑郁状态明显相关。

一项对早期乳腺癌患者生存率的前瞻性研究发现，经焦虑、抑郁量表评定，抑郁得分高的患者，５年死亡风险明显增加。

国内学者发现，癌症并发抑郁的肿瘤患者比无伴发抑郁的患者病死率高了近20%。

因此，积极有效地处理肿瘤患者的抑郁，对提高生活质量、降低死亡率风险具有重要意义。

研究发现，胰腺癌、胃癌、口咽癌、肺癌患者及终末期肿瘤患者发生抑郁的几率相对较高。另外，肿瘤分期较晚、躯体症状多且严重、疾病造成功能障碍、年轻、抑郁家族史、社会支持少、沟通及适应不良的患者发生抑郁的风险较高。对这些人群应当进行重点筛查。

首选简单、易行、具有较高信度和效度的筛查问卷对肿瘤患者进行心理评估。美国国立综合癌症网络（NCCN）心理痛苦管理指南推荐使用痛苦温度计（DT）在所有肿瘤患者中常规进行心理痛苦的筛查。

发生抑郁后，该如何治疗呢？

合理转诊是干预前的必要步骤

对于肿瘤患者的心理问题，首先应当经肿瘤科医护人员评估后进行分类处理，根据引起患者痛苦的来源进行分渠道转诊，而不是直接向心理或精神专业转诊。

根据NCCN指南与中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会编写的《中国肿瘤心理治疗指南》中，关于痛苦尤其涉及肿瘤患者抑郁的筛查及转诊原则，医生会按以下步骤进行处理。

1. DT量表评分≥4分时，表明患者存在显著的心理痛苦。需要根据问题列表进一步评估心理痛苦的来源，然后针对不同来源进行相应的处理。

心理痛苦的来源为现实问题，可由社会工作者协助处理；

心理痛苦的来源为信仰问题，按照国外指南推荐，可由神职人员协助处理；

心理痛苦的来源为躯体问题，主要由肿瘤科医生给予处理。

心理痛苦的来源为情绪问题，可转诊到精神心理科进行深入评估及干预。尤其选项中包括抑郁，需要进一步抑郁评估，达到确诊标准应给予积极治疗。

2. 当抗肿瘤治疗引发躯体症状时，应及时给予治疗，尤其是疼痛的管理。因为疼痛与抑郁存在一些共同的病理生理基础，可能相互诱发和加剧，产生抑郁-疼痛-抑郁的恶性循环。

对于抗肿瘤治疗引起的消化道反应、骨髓抑制及疲乏等可能诱发抑郁的因素，目前均可按照相应的国际指南进行规范治疗。

化疗药物导致的失眠可以考虑化疗期间短暂使用短效类苯二氮类药物，这也是NCCN止吐指南中的推荐药物之一。

3. 推荐联合应用PHQ-9抑郁症筛查量表进行抑郁的筛查，根据患者过去2周相应症状出现的频率进行评分。由轻至重可分为5个等级。

轻度抑郁：由肿瘤科的医护人员进行疾病及心理健康知识的宣教，经过充分的沟通，满足患者及家属的信息需求，给予患者合理的肿瘤治疗、躯体症状控制和情感支持，配合基本的心理教育、社工志愿者服务、病友同伴或其他社会支持，通常能取得较理想的效果。

对于轻度以上抑郁，经上述处理后抑郁无明显改善，还需要请心理或精神科的专科医师进行会诊或转诊治疗。

中度抑郁：需要进一步由心理治疗师实施专业的心理干预，如放松训练、心理教育、认知行为治疗、支持表达治疗等，目前已有相关临床研究表明这些心理治疗方法可预防或减轻肿瘤患者的抑郁。同时可酌情考虑使用药物治疗。

重度抑郁：需要联合使用药物治疗和心理治疗。值得注意的是，一些抗抑郁药与常用抗肿瘤药之间存在相互作用。因此，在实施抗抑郁药物治疗前，肿瘤科医生需要与精神科医生及临床药师仔细讨论用药方案。

综合干预提供最人文的关怀

肿瘤相关性抑郁的干预：包括精神药物治疗和心理治疗。轻到中度抑郁可选择心理治疗，重度抑郁首选药物治疗，多数需要二者联合。

国外研究表明，约75%伴有明显抑郁情绪的癌症患者从未接受过任何心理或药物相关治疗。抑郁症、焦虑症在肿瘤患者中的漏诊率居高不下。

多种测量工具的出现虽然对患者抑郁的诊断有一定帮助，但使用率较低。癌症患者往往不愿主动暴露自己心理问题。

患者朋友需要多向他人倾诉，主动向医生寻求帮助；患者家属们也要注意患者的心理状态，有任何异常都需要及时报告医生。

文章整理自医学界精神病学频道、抑郁研究所

浙江省抗癌协会iLCC健康宣教

注：本文旨在介绍最新研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。

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