抗病毒治疗联合乙肝疫苗助力高病毒载量初治慢乙肝患者追求临床治愈

2021-01-21 雨露肝霖

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

东部战区总医院淮安医疗区 顾生旺

获得临床治愈是慢乙肝患者和医生都想要追求的理想治疗结局。目前，对于核苷经治的慢乙肝患者已积累了丰富有效的临床治愈策略，高病毒载量初治慢乙肝患者是否也能实现临床治愈呢？本期，将与大家分享一例高病毒载量初治慢乙肝年轻女性患者经聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）联合短期乙肝疫苗治疗成功实现临床治愈的病例。

病历简介

姓名：孙x

性别：女

年龄：34岁

病史：2017年至2018年持续肝功异常，未口服核苷类药物进行抗病毒治疗。2018年4月首次在我院肝病专科门诊补查二对半定量。

开始治疗时间：2018年4月

治疗前检查结果：

病毒学：（国产试剂）

HBV DNA: 9.51 x 10⁷ IU/mL;

血清学：HBsAg: 17089.26 IU/mL;

HBeAg: 3345.9 COI;

生化学：ALT: 372.2 U/L; AST: 187.8 U/L;

治疗方案

PEG IFNα单药治疗，180μg，皮下注射，1次/周

治疗过程

4周，HBV DNA、HBsAg大幅下降，HBeAg转阴，ALT、AST大幅下降

HBV DNA: 8.1 x 10² IU/mL;

HBsAg: 4017.53 IU/mL; HBsAb < 0.1 mIU/mL;

HBeAg: 0.3 IU/mL;

ALT: 53.2 U/L; AST: 41.3 U/L;

12周，HBV DNA、HBsAg相比基线下降大于1 log IU/mL

HBV DNA < 500 IU/mL;

HBsAg: 1505.57 IU/mL; HBsAb < 0.1 mIU/mL;

16周，HBsAg维持下降趋势，加用乙肝疫苗60ug，1次/半月，4次

HBsAg: 404.66 IU/mL; HBsAb < 0.1 mIU/mL;

24周，HBV DNA检测不到，HBsAg下降至低水平，ALT、AST复常

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg: 58.23 IU/mL; HBsAb: 3 mIU/mL;

ALT: 27 U/L; AST: 21.6 U/L;

36周，HBsAg下降至极低水平

HBsAg: 3.49 IU/mL; HBsAb: 6.3 mIU/mL;

40周，接近HBsAg清除，HBsAb已转阳

HBsAg: 0.81 IU/mL; HBsAb: 22.4 mIU/mL;

56周，HBsAg转阴，获得HBsAg血清学转换，HBsAb高达1000 mIU/mL以上，停药随访

HBsAg: 0.05 IU/mL; HBsAb: 1280 mIU/mL;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

总结与评价

本病例中患者未曾口服NA类药物，最初仅在便民门诊发现肝功异常，乙肝病毒高水平复制，在开始PEG IFNα单药正规治疗一年后，实现乙肝临床治愈，我们体会把握五个关键点是获得慢乙肝临床治愈的保证。

1、乙肝患者，年龄18岁以上，反复持续肝功异常半年左右，ALT > 80-400 U/L（2-10 ULN）并且伴有HBV DNA、 HBsAg和HBeAg的下降，基本可以判断为免疫清除期患者，是开始PEG IFNα治疗的最佳时期（天时），把握好了，事半功倍，即使不是核苷经治患者与优势人群同样可能实现临床治愈。

2、疗效指导治疗（RGT）比基线指导治疗更能挖掘潜在乙肝优势人群，这也符合实践是检验真理的标准（地利），本病例经PEG IFNα治疗4周后，HBV DNA从9.51 x 10⁷IU/mL下降到8.1 x 10²IU/mL、 HBsAg从17089.26 IU/mL降低到4017.53 IU/mL、HBeAg从3345.9 COI下降到0.3 COI，实现大三阳转小三阳；24周后HBV DNA持续低于检测下限，为PEG IFNα单药治疗实现临床治愈奠定基础，同时树立了医患双方的信心。

3、年轻女性在实现乙肝治愈的征程中疗效特别好，是天然的性别优势。

4、处理干扰素副作用，保持良好的依从性并始终注意规律生活，是防止HBsAg反弹、保证治疗成功的第四关键。本患者情绪乐观，不晚睡，不嗜烟酒，与医生保持互动，依从性好，自始至终各项指标顺利下降（人和）。另外，在一年多的干扰素治疗中，外周血白细胞波动于2.01 x 10⁹/L－3.19 x 10⁹/L，血小板一直正常，仅用重组粒细胞集落刺激因子150μg，皮下注射，1次/半月。

5、如果说干扰素治疗是通过免疫调节破坏病毒的旧世界，乙肝疫苗则是加速了机体免疫清除病毒后健康新世界的重建，患者乙肝临床治愈过程中, 随着干扰素治疗HBsAg快速下降，HBsAg水平较低时加用乙肝疫苗60μg， 1次/半月，共4次，HBsAb从 < 0.1 mIU/ mL一直上升到 > 1280 IU/mL，2020年3月27日复查白细胞、血小板，肝功皆正常。即使对如此成功的慢乙肝临床治愈患者，也要进行长期跟踪随访并详细记录，无论对患者的健康还是对乙肝临床治愈的深入研究都有益处。