关于围术期血压管理临床焦点综述

2021-01-21 古麻今醉

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术中和术后低血压也与心肌、急性肾损伤和死亡率相关。围术期低血压作为可被纠正的因素，如果能予以及时有效的干预，是否可显著改善患者预后呢？非心脏手术术中和术后低血压的发生具有多源性，包括患者、药物与手术因素的组合。尽管已使用频繁甚至连续的血流动力学监测，术中低血压仍会发生。此外，术后低血压较为常见，影响深远且持续存在，很容易被传统的间歇性生命体征监测所忽略。毫无疑问，避免围术期低血压对麻醉科医师是复杂的生理学挑战。针对此问题，美国克利夫兰医学中心Sessler教授在Anesthesiology杂志在线刊发一篇临床焦点综述，总结并讨论有关非心脏手术患者术中和术后血压管理的最新证据和开放研究问题。

研究的结果显示，非心脏手术术中低血压十分常见，并且与心肌损伤、急性肾损伤以及死亡相关。术后低血压也是如此，并经常持续较长时间，但在普通病房又常常被忽略。相关分析表明，造成器官损伤的术中低血压阈值为平均动脉压60-70mmHg或收缩压90-100mmHg。术后低血压的有害性阈值不明确，但应该稍高一些。

严重的心血管和肾脏并发症与患者基线风险因素的关系更密切，但低血压更可能进行调控改善。但低血压与这些并发症是否有因果性关联仍然存疑。目前用于判断因果关系和疗效的证据也较少。所以难以确定何时或如何进行干预最佳。

目前，迫切的研究需求包括，确定预防和治疗低血压能否以及多大程度减少并发症。如果的确为因果关系，接下来就要确定何时进行干预，以及哪些干预措施安全有效。同时，临床医师应当认识到低血压与患者结局相关，并且可以防控。尽管证据不强，但避免低血压不失为谨慎的措施。而根据现有证据与病理生理原理，我们建议将术中平均动脉压保持在65mmHg以上，而术后应更高一些。

现阶段最重要的问题或许是术中和/或术后血压与器官损伤之间是否存在因果关系。低血压和严重并发症之间的关系已得到许多观察分析的支持，但只有少量随机化数据。因此，需要有力的随机试验来证实避免术中和术后低血压可以改善术后结局的假设。同样，术中和术后应使用何种血压干预阈值仍待确定，包括对绝对阈值或相对血压变化值的选择。

未来，术中和术后低血压的最佳治疗策略仍需进一步试验确定。针对术中和术后低血压的各种原因的干预措施可能优于实用主义操作，例如仅简单给予血管升压药。最后，还需要进行试验来评估当前和未来监测技术的潜在益处，以及基于机器学习和人工智能的治疗建议。