郑大一附院：院内基金智能监管进入正轨

2021-01-22 金豆数据

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随着医改的进一步深化，很多医院不仅面临着外部医保局基金监管的压力，药品零加成、DRG支付制度改革、按病种分值付费、三级公立医院绩效考核等相关政策的陆续出台，也让医保控费势不可挡。

过去医保局年终清算，将医院违规单据下达给医院，医院医保办拿到数据后，手动推送给医生上报申诉理由，存在手工分析扣款金额，分析扣款原因，最后纳入绩效管理数据中，将违规数据分析结果转换为管理手段。这种人工审核方式下，审核效率低下、缺少过程管控，加大了医保拒付的风险。

新形势下如何规避因触犯医保政策而带来的医保扣款问题，成了各大医院急需考虑的问题。郑大一附院做为有90多年历史的大型三级甲等医院，在院领导的高度重视下，医保管理人员的协作下，携手武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）于2019年正式上线医保智能监管平台。目前已经达到事前控制、事中监督、事后申诉考核于一体的全流程监管效果。

△郑大一附院医保智能监管平台登录界面

在郑大一附院院领导的指导下，金豆公司所承建的医保智能监管平台主要有3大亮点：

全流程线上审核，形成监管闭环

患者自入院在医生工作站、护士工作站开具处方或医嘱起，系统针对违规行为就会以预警的形式实时提醒，将郑州市医保局规定的医疗违规行为杜绝在患者出院之前。

在医保结算系统中，对明确违规的医疗费用实时拦截，减少医院申诉的概率，防止因时间过长，医生以忘记处理处方为理由的现象发生。该系统根据医保办具体实际需求，自定义配置人工审核流程，工作人员可根据管理需要开放或关闭某些规则，并设定违规规则或可疑规则。在人工审核过程中对于所涉及药品使用存在疑虑，可直接通过系统查看相关药品说明书或医保规则，大大提高了审核效率。

在医保部门审核后，针对违规明细，系统可实现自动录入，院内医保办工作人员可按照违规明细定位至科室、医生实现精准推送，将原来医院里线下申诉的流程转为线上。在准确申诉的同时，减轻医保办业务人员工作量，提高申诉效率，追溯填写情况，有助于减少医保拒付情况以及为医生绩效考核的提供有力的数据支撑。

△某院区全院指标分析示意图

医保额度、科室指标、医嘱实时监测，强化过程管理

系统根据历史三年的医保患者就诊人次、增长率、医保费用等指标，内置测算模型，按月分配给科室。医保办人员可看到医生、科室维度的医保费用使用情况，减少费用超支情况。

通过科室指标预警实时监控，定位出哪些科室、哪个医师组医保费用超支。定位清楚后，通过设置费用结构占比阈值，监测费用超支的具体原因，主要是药品费问题还是耗材费用问题。通过医嘱实时监控，分析科室的主要违规规则，并制定相应的管理措施。

系统还实时监控展示全院和各科室平均住院日、药占比、耗材占比、次均费用、目录外药占比、耗材占比，诊疗占比、目录外诊疗占比，总费用等20余项医院重点关注核心指标。

△某院区部分重点指标分析示意图

多元数据分析，支撑院内决策

该系统从科室、医生、项目、规则多维度统计违规情况。对临床科室工作人员而言，系统可以帮助他们及时总结自身个性化问题，有针对性预防违规情况的发生。对医保办工作人员而言，系统可以协助他们从全局出发掌握全院发生的违规问题组织针对化培训以及调整管理方向。对院内管理部门而言，系统提供的关键指标、重点指标、病种、异常病例等重要数据的统计分析，为他们在日后医院经营管理决策提供了有力的数据支撑。