与非心脏手术后死亡独立相关的出血：如何进行术前预测

2021-01-19 古麻今醉

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全球每年有超过2亿人接受非心脏手术，严重出血、输血在术中或术后都很常见，且与患者围术期死亡相关。临床实践指南建议，术前应评估手术大出血风险，在可行情况下应纠正术前贫血，确保在预计有大量失血或输血风险时，可及时获得血制品，并在术前进行血液稀释治疗。

2021年1月，Br J Anaesth聚焦患者围术期血液管理专题，刊发的一项国际多中心前瞻性队列研究关注“与非心脏手术后死亡独立相关的出血（Bleeding Independently associated with Mortality after noncardiac Surgery, BIMS）”，并将其定义为出血发生于术中或术后30d内，且独立增加患者围术期30d内死亡率。研究者根据BIMS与非心脏手术患者30d内死亡率的相关性，推导出BIMS诊断标准，即出血导致术后血红蛋白<70g/L、输血或死亡。因此，如果能在术前对BIMS进行预测，则可完善术前准备并指导围术期管理。

方法

这项前瞻性队列研究共纳入2007至2011年8个国家12家教学医院16079例非心脏手术住院患者。患者年龄均≥45岁，其中17.3%（2782例）经历BIMS。研究者开发BIMS电子风险计算器，并通过逻辑回归进行内部验证，进一步简化为风险指数。决策曲线分析评估了每个预测指导意见与基于术前血红蛋白<120 g/L识别BIMS风险的策略相比的潜在效用。

图1 患者纳入流程图。共有53例(0.3%)患者未完成30d随访

表1 患者一般特征

结果

17.3%的患者发生BIMS（16079例患者中的2782例；95%CI，16.7%-17.9%），其中99.2%（2782例患者中2761例）接受红细胞输注(95%CI，98.8%-99.5%)，15.9%患者术后血红蛋白<70g/L（2782例患者中442例；95%CI，14.6%-17.3%），0.5%患者（2782例患者中的13例；95%CI，0.3%-0.8%）直接死因为出血。

BIMS风险计算器

根据手术类型、术前血红蛋白、年龄、性别、身体机能状态、肾功能、高危冠心病史和活动性肿瘤等信息，风险计算器准确预测了BIMS（偏倚校正C统计量，0.844；95%CI，0.837-0.852）（图2a）。采用自助法进行偏倚校正前的表观C统计量为0.847(95%CI，0.839-0.854)，说明预测风险和观察风险之间高度一致，这些结果表明统计学偏倚可忽略不计。

BIMS风险指数

将风险计算器简化为风险指数，根据三个风险因素的总和划分BIMS风险等级。所选变量为术前血红蛋白<120g/L（24.3%的患者；95%CI，23.6%-25.0%）、开放手术(80.5%；95%CI，79.9%-81.0%)和高出血风险手术(44.2%；95%CI，43.5%-45.0%)。发生BIMS的患者中，3.8%(95%CI，3.4-4.3)患者无上述风险因素或有其中一个风险因素，22.9%(95%CI，21.9-23.9)的患者有两个风险因素，58.4%(95%CI，56.1-60.7)的患者有所有三个风险因素（图2b）。该简化风险指数具有可接受的区分度（C统计量，0.787；95%CI，0.779-0.796），但低于风险计算器(P<0.001)。

临床净获益

决策曲线分析表明，对决策者而言，当最小临床重要风险（minimum clinically important risk，MCIR）阈值高于5%（即每20例手术患者中有1例BIMS患者）时，使用BIMS风险计算器或简化风险指数比单独使用术前血红蛋白<120g/L将会有更大的净获益。也就是说，对几乎所有厌恶风险的决策者而言，相比于仅依据血红蛋白<120g/L进行决策而言，使用上述多变量预测将更好地服务于决策者（图3）。相比简单的BIMS风险指数，BIMS风险计算器在MCIR阈值大于15%时将为决策者带来更大的净效益。对风险厌恶度更高的决策者（即在较低风险阈值下改变决策的决策者），简单的BIMS风险指数提供了与风险计算器相似的净获益（图3）。

图2 BIMS风险计算器的性能和简单的BIMS风险指数。 (a)BIMS风险计算器的性能。虚线“Ideal”线表示预测和观察风险之间完全一致。当校准曲线高于理想线时，观察到的风险高于预测风险。当曲线低于理想线时，观察到的风险低于预测风险。1000次自举迭代的内部验证显示统计学过度拟合偏倚的风险极小。存在极好的区分度（偏倚校正C统计量0.844[95%CI，0.837-0.852]；(b)通过简化BIMS风险指数预测的风险。该简化风险指数具有良好的区分度（C统计量，0.787；95%CI，0.779-0.796）。未显示：无风险因素的患者占总数的12.2%，其中1.8%(95%CI，1.3%-2.5%)发生BIMS；有一个风险因素的患者占总数的37.4%，其中4.5%(95%CI，4.0%-5.0%)

图3 决策曲线分析。 对最小临床重要风险阈值>5%，与仅依据血红蛋白<120g/L相比，对决策者更有用。当最小临床重要风险阈值在15%-70%之间时，多变量风险计算器比简单风险指数信息更多。低于15%的最小临床重要风险阈值时，BIMS风险计算器和简单风险指数的信息量相似。粗实线代表点估计值；细实线代表1000个bootstrap样本的95%可信区间估计值。

原始文献：Roshanov PS, Guyatt GH, Tandon V, et al. Preoperative prediction of Bleeding Independently associated with Mortality after noncardiac Surgery (BIMS): an international prospective cohort study. Br J Anaesth. 2021;126(1):172-180. doi:10.1016/j.bja.2020.02.028