宫颈原位腺癌vs浸润性腺癌（中）

1、疾病定义

• 宫颈原位腺癌，HPV非依赖型（Adenocarcinoma in situ，HPV-independent）是一种宫颈腺体的非浸润性上皮内肿瘤，与HPV感染无关，肿瘤通常具有胃型分化。

2、临床特征

• 相对少见；

• 与HPV感染无关；

• 患者年龄分布广泛（25-74岁，平均51岁）；

• 最常见于宫颈鳞-柱交界区，可延伸至子宫下段和子宫内膜；

3、大体表现

• 通常不形成肉眼可见的肿块；

4、病理特征

• 腺管衬覆柱状细胞，胞浆淡染泡沫状，胞界清楚，核位于基底部；

• 核分裂像和凋亡小体较经典型少见；

• 常见不同程度的杯状细胞分化（类似肠型原位腺癌）；

• 腺体内可出现筛状或乳头状；

• 有时病变向近端生长，累及子宫内膜腺体；

• 可能伴发宫颈管小叶状腺体增生；

• P16：阴性（有时局灶弱阳性）；

• HIK1083、CK7、MUC6：阳性；

• PAX8、CDX2：阳性；

• ER、PR：阴性；

图12：宫颈原位腺癌，HPV非依赖型。肿瘤伴有胃型分化，即细胞呈高柱状，胞浆淡染泡沫状，核靠近基底部（图片来自参考文献1-2）。

图13：宫颈原位腺癌，HPV非依赖型。肿瘤伴有胃型分化，有时可见多少不等杯状细胞（图片来自参考文献5）。

1、疾病定义

• 宫颈腺癌，HPV相关型（Adenocarcinoma，HPV-associated）是一种具有间质浸润和/或外生扩张型侵袭的宫颈腺上皮肿瘤，与HPV感染相关，通常包括普通型、绒毛腺管型以及黏液型。

2、临床特征

• 约占所有宫颈腺癌75%；

• 肿瘤与高危型HPV16、18相关；

• 患者平均年龄约40-42岁；

• 最常见于宫颈鳞-柱交界区；

• 患者可出现异常子宫出血或肿块，部分通过细胞学检查发现；

• 分期是最重要的预后因素，5年总生存率77%；

3、大体表现

• 外生性或溃疡性肿块，常位于宫颈远端；

• 部分表现为内生弥漫生长，导致宫颈管扩张、硬化（桶状宫颈）；

4、宫颈浸润性腺癌，普通型

（概述）

• 约占所有宫颈腺癌60%；

• 肿瘤内部含黏液细胞比例0-50%；

（结构）

• 肿瘤腺管呈圆形、椭圆形，伴筛状或乳头状结构；

• 分化较差者呈簇状、条索状或单细胞浸润。

• 腺管也可排列密集，似微腺性增生；

• 局部腺腔内可含有黏液；

• 肿瘤呈浸润性生长，伴促纤维反应；

• 部分病例可伴良性鳞状分化；

（细胞）

• 细胞呈高柱状，核长、深染，可出现明显核多形性和粗块状染色质；

• 胞浆内黏液相对稀少；

• 细胞不同程度上类似宫颈管上皮；

• 常见顶端核分裂像、基底部凋亡小体；

（免疫）

• P16、CEA：弥漫强阳性；

• CK7：阳性；

• Ki-67：较高；

• ER、PR、CK20：阴性；

图14：宫颈浸润性腺癌，普通型。图A和B：肿瘤呈浸润性生长，部分腺管融合呈筛状，周围伴促纤维反应。图C和D：腺管融合呈筛状或含有内生乳头，部分腺腔内可含有黏液（图片来自参考文献3）。

图15：宫颈浸润性腺癌，普通型。图A ：肿瘤细胞形态类似普通型原位腺癌，细胞核拉长、深染，可见顶端核分裂像以及基底部凋亡小体。图B、C和D：少数病例也可表现为其他形态，例如乳头状、小簇状或微腺性增生（图片来自参考文献2-3）。

5、宫颈浸润性腺癌，绒毛腺管型

（概述）

• 少见，约占所有宫颈腺癌1%；

• 患者相对更年轻，平均35岁；

（结构）

• 肿瘤大体呈外生性或息肉样生长；

• 肿瘤通常界限清楚，无或仅有浅表侵犯；

• 肿瘤镜下由宽窄不一的乳头组成，伴有腺样结构；

• 乳头衬覆单层或复层柱状细胞；

• 乳头中央为纤维间质，常伴急慢性炎症浸润；

• 间质浸润不明显或缺乏；

（细胞）

• 细胞核具有轻-中度异型；

• 可见顶端核分裂像、基底部凋亡小体；

• 患者预后相对较好；

（免疫）

• P16、CEA：弥漫强阳性；

• Ki-67：较高；

• ER、PR：阴性；

图16：宫颈浸润性腺癌，绒毛腺管型。图A和B：肿瘤呈外生乳头状生长，伴有少量腺管结构（图片来自参考文献2-3）。

图17：宫颈浸润性腺癌，绒毛腺管型。图A和B：乳头衬覆单层或复层柱状细胞，可见顶端核分裂像和凋亡小体，乳头中央为纤维间质（图片来自参考文献1、3）。

6、宫颈浸润性腺癌，黏液型

（概述）

• 占所有宫颈腺癌的10%；

• 肿瘤内部含黏液细胞比例≧50%；

• 常伴有少量普通型腺癌；

• 包括以下几种类型：

  （1）黏液腺癌，NOS

  肿瘤细胞类似宫颈管细胞；

  胞浆富含黏液，核位于基底部；

  核异型性较明显，核分裂像可见；

  间质可见大量黏液，形成黏液池或黏液湖；

  （2）黏液腺癌，肠型

  肿瘤中杯状细胞、潘氏细胞或神经内分泌细胞比例≧50%；

  CK7、CK20、CDX2阳性；

  P16阳性；

  ER、PR：阴性；

  预后与普通腺癌相似；

  需排除胃肠道腺癌转移；

  （3）黏液腺癌，印戒细胞型

  肿瘤细胞排列疏松、黏附性差，胞浆含有黏液空泡，核受压偏位；

  单纯印戒细胞癌罕见，通常与肠型或宫颈管型腺癌混合存在；

  肿瘤表达Pl6，CK7和CEA；

  需排除其他部位转移癌，尤其是胃；

  （4）浸润性复层产黏液的癌（ISMC）

  常与SMILE有关；

  复层上皮含有黏液，呈巢状浸润，周围略呈栅栏状；

  常见核分裂像及凋亡小体；

  常伴显著急性炎症细胞浸润；

  缺乏形成良好的腺管；

  免疫组化特征类似SMLIE；

图18：宫颈黏液腺癌，NOS。肿瘤细胞胞浆富含黏液，间质可形成黏液池（图片来自参考文献1、5）。

图19：宫颈黏液腺癌，肠型。肿瘤腺体内含有多少不等杯状细胞（图片来自参考文献1、6）。

图20：宫颈黏液腺癌，印戒型。肿瘤呈单个细胞分布，胞浆富含黏液，细胞核偏位，阿新兰染色阳性。（图片来自参考文献1）。

图21：宫颈黏液腺癌，复层产黏液型。肿瘤由复层柱状细胞组成，排列呈巢状，浸润性生长，上皮细胞内含有明显黏液（图片来自参考文献1）。

7、宫颈腺癌的几种浸润模式

• 2013年Silva教授领导的多中心研究提出了宫颈腺癌的ABC三种浸润模式；

• 这个系统通常只适用于普通型HPV相关的宫颈腺癌，而不适用其他亚型（如胃型、透明细胞型、中肾管型等）；

• A型浸润的宫颈腺癌通常均为FIGO I期，淋巴结转移或复发少见；

• C型浸润的宫颈腺癌通常为FIGO II期或以上，常伴淋巴结转移或复发；

模式A（非破坏性浸润）

• 肿瘤保留分叶状结构，界限清楚；

• 腺体轮廓以圆形为主，分化良好；

• 缺乏破坏性浸润；

• 无淋巴血管侵犯；

• 腺体内可以有复杂生长方式(即筛状、乳头状）；

• 缺乏实性区域；

图22：宫颈腺癌浸润模式A：非破坏性浸润（图片来自参考文献1）。

模式B（早期/局部破坏性浸润）

• 单个或小簇状肿瘤细胞，从圆形腺体中分离；

• 腺体形态不规则或呈角；

• 局灶促纤维反应或炎症间质；

• 病灶可为单发、多发或线状；

• 淋巴血管侵犯+/-；

• 缺乏实性区域；

图23：宫颈腺癌浸润模式B：早期/局部破坏性浸润（图片来自参考文献1）。

模式C（弥漫破坏性浸润）

• 腺体弥漫、浸润性生长，伴广泛促纤维反应；

• 腺体呈角、管状或融合，具有散在开放腺体；

• 融合性生长充满一个4倍视野；

• 淋巴血管侵犯+/-；

• 具有实性、低分化成分，无论核级；

图24：宫颈腺癌浸润模式C：弥漫破坏性浸润（图片来自参考文献1）。

参考资料：

1.《WHO Classification of Female Genital Tumours, 5th》

2.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》

3.《Atlas of Gynecologic Surgical Pathology》

4.《Color Atlas of Female Genital Tract Pathology》

5.《Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract.Seventh Edition》

6.Pirog E C . Cervical Adenocarcinoma: Diagnosis of Human Papillomavirus-Positive and Human Papillomavirus-Negative Tumors[J]. Archives of pathology & laboratory medicine, 2017, 141(12).

7.Turashvili G , Park K J . Cervical Glandular Neoplasia: Classification and Staging[J]. Surgical Pathology Clinics, 2019, 12(2):281-313.

8.《刘彤华诊断病理学(第4版)》

9.《阿克曼外科病理学(第10版)》

10.《斯滕伯格诊断外科病理学(第6版)》