惨痛教训！手指头还能保住吗？这种血压监测千万要注意！

2021-01-19 急诊医学资讯

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桡动脉持续血压监测要注意什么呢？

怎样才能将桡动脉有创血压监测的并发症降到最低，

以保证医疗护理安全？

看看下面的内容~

对于重症医学科部分护士而言，有创血压监测既可以为他们提供一种直观的动脉波形图，又可以减轻他们频繁的临床动脉采血工作量，所以有创血压监测技术常常备受他们的欢迎。但对于笔者而言，这项技术在笔者心中可谓是五味杂陈，爱恨交织。

12年前，笔者科室没有引进动脉导管持续冲洗装置，那时候，尽管同事们3~5分钟手动冲洗动脉导管一次，但动脉导管栓塞率仍居高不下；

6年前，一名患者持续桡动脉有创血压监测一周后，监护护士忽然发现患者右手食指尖端发黑，医护人员拔除桡动脉置管，经过几个月的保守治疗，才得以保住患者那根食指；

还有因患者躁动致动脉导管意外脱出血液外渗到床单被套的场景......

今天，笔者目睹了第二例左手指头发黑的患者，忙将患者双手进行比较发现：患者右手桡动脉、尺动脉搏动正常且指端温度可。

患者的左手（如图一），其左手桡动脉搏动尚可，尺动脉搏动未扪及，手指温度凉。

初步了解经过

患者主动脉夹层术后，左手桡动脉穿刺行有创血压监测过，入重症医学科前已拔除，入科已发现指端颜色异常并末梢凉，已报告主管医生。血管外科医生会诊意见是：目前暂无手术指征，密切观察患者指端血运，注意保暖。

笔者非常希望该患者能像6年前的那名患者一样，通过较长时间的保守治疗，能保住自己的手指头，成为那不幸中的万幸。

但是，随着笔者每日的观察，他的左手缺血缺氧越来越严重，一周后患者的左手（如图二），可见部分手指头焦化。

万幸的是，患者血流动力学逐渐稳定，呼吸机支持强度下调，患者意识慢慢恢复。笔者担心：他又将如何接受自己即将失去的左手！

对于该病例，笔者一直在思考，如果没有在左手桡动脉穿刺进行有创血压监测的操作，或许就不会出现患者左手指端坏死，尽管患者较长时间处于依靠大量的去甲肾上腺素维持血压的状态，也曾出现DIC，以上均可导致患者肢端微小血管的栓塞，但又如何解释患者右手血运是正常的现象？

如果在桡动脉穿刺前标准地做了ALLEN’S试验，或许就不会进行桡动脉穿刺了；如果医护人员能及时观察到左手的异样，早点拔除桡动脉导管，又是否能保住患者的左手呢......

持续有创血压监测其实真不省心，尽管上述患者的病情足以告诉医护人员，持续有创血压监测真是他的适应证，医护人员也告知了其家属该项操作的某些严重的临床并发症，但当并发症真出现时，照护他的医护人员又无比痛心。所以医护人员应尽最大努力减少或消除临床治疗相关并发症，让监测治疗的利益最大化。

临床上常首选桡动脉穿刺行有创血压监测，那么行桡动脉持续血压监测要注意什么呢？怎样才能将桡动脉有创血压监测的并发症降到最低，以保证医疗护理安全呢？笔者认为医护人员应注意以下几点。

经验总结

1.严格落实持续有创血压监测的适应证

持续有创血压监测通常用于血流动力学不稳定的患者，尤其是那些需要大量血管活性药物泵入的患者。并不是每一名重症医学科患者均需要有创血压监测。

2.妥善备好有创血压监测所需用物

持续有创血压监测不单单需要带有创模块的监护仪、有创测压套件、动脉穿刺留置针，更需要持续动脉导管冲洗装置，尤其不建议医护人员间断用生理盐水手动冲洗动脉导管。

3.医护人员应熟练掌握ALLEN’S试验或改良ALLEN’S试验

改良ALLEN’S试验，即改良艾伦试验。如下图（图三），该试验务必在行桡动脉穿刺前标准落实，千万不要有一丝侥幸，它是用来明确尺动和桡动脉的侧支循环是否良好的重要依据。

因为桡动脉置管治疗很大的一个并发症是桡动脉闭塞，一旦发生桡动脉闭塞，手掌的血供就要依靠尺动脉，若试验中，放开尺动脉，超过5～15秒才见手掌变红，则提示尺动脉血供不良或掌弓循环差，那么其对应桡动脉不宜穿刺，尽管该试验有假阳性或假阴性现象，但可以借助床旁B超技术直观监测尺动脉血流情况，减少出现的假现象。

上述主动脉夹层患者目前虽然桡动脉搏动可以，但是手指仍出现了坏死，应该是患者掌弓循环过差，导致桡动脉不能通过交通支对手指供血。

4.有创血压监测导管留置时间

临床上在评估患者必须留置动脉导管后，应采取无菌技术操作，每日评估，尽早拔除动脉导管；不能拔除时，一般留置不宜超过3~5天。

5.桡动脉有创血压监测过程中，医护人员应关注以下方面

桡动脉有创血压监测过程中每班均需要观察患者穿刺处是否渗血、敷料是否需要更换、手部皮肤的颜色是否有异样、触摸患者手部温度是否冰凉、手部是否肿胀，并将患者双手放在一起进行对比；

有创测压套件换能器的位置妥善固定在患者第二肋间腋中线交叉位置，防止出现偏高或偏低的虚假血压；

尽可能保证有创血压监测装置处于密闭性，避免在有创血压监测管路上频繁进行开放式动脉采血，防止动脉导管相关血流感染的发生；

有创血压持续冲洗装置应根据患者是否高凝考虑是否需要加入小剂量的肝素，防止动脉导管内血栓的形成。

持续有创血压监测技术其实是一项高风险操作，医护人员只有遵照标准化的操作流程、关注并有效执行各个细节方可确保医疗护理安全。

参考文献：

[1]方玲红,诸纪华,孟坤.改良艾伦试验在ICU不合作患儿行桡动脉置管中的应用[J]. 护理与康复,2018,17(3):63-64.

[2]陈曦.客观艾伦试验对150例正常人手部侧支循环的评估[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2015,8(4):55-57.