血液净化室救治4例尿毒症性脑病患者

近日，四平市中心人民医院血液净化室救治4例重症尿毒症性脑病患者，经过血液净化室全体医护人员的精心救治，患者均已康复出院。

尿毒症性脑病定义

尿毒症性脑病（UE）是尿毒症患者出现精神、神经等中枢神经系统方面异常，以神经精神症状为主要临床表现的一种综合征。其发病机制尚不明确，近年来该病发病率有明显的上升趋势。尿毒症性脑病又叫作肾性脑病，严重威胁人们的身体健康与生命安全。早期诊断发现，并采取积极有效治疗措施，可明显改善患者临床症状，降低病死率。

病因及相关疾病

肾功能不全时所致的肾功能损害，起因于肾单位正常功能的丧失，包括肾小球的滤过率下降，肾小管的再吸收率降低，不能进行正常的浓缩和加工，导致代谢产物排泄障碍及肾脏对水电解质、酸碱平衡调节功能障碍等引起体内代谢产物的潴留、酸中毒、渗透压改变、电解质紊乱以及高血压、贫血等，均可引起神经系统病变，中枢神经系统病变所表现出的临床症状即尿毒症脑病。

1、脑内毒性物质大量蓄积

尿毒症性脑病的发病机理至今尚未明了。可能是与尿毒症时，血中毒素积聚，脑血液循环障碍，水、电解质、酸碱平衡紊乱导致脑的代谢率也相应降低，突触的传递受到干扰，神经元间的相互作用减弱，脑功能减退相关。

2、脑酶的代谢紊乱

尿毒症患者透析出来的透析液，能抑制多种脑酶，考虑在尿毒症时必然有多种脑酶的代谢紊乱。

尿毒症性脑病的临床表现

尿毒症脑病的临床表现呈现多样化，可影响精神运动、思维、记忆、语言、感觉和情感等多方面。最早出现的症状为精神系统改变，表现为倦怠、嗜睡、定向障碍、意识模糊等中毒性脑病的症状。查体可发现眼球震颤、步态异常、肌力减退、肌肉自发性收缩、肌腱反射不对称等异常。随着病情的进一步恶化，患者可出现扑翼样震颤、反射亢进、踝震挛、癫痫等异常，最后直至昏迷、死亡。

治疗方法

1、血液透析（HD）HD依靠高血流量及高透析液流速，可在短时间内迅速清除大量水分及溶质。
2、血液透析+灌流（HD+HP）HD可清除小分子溶质并调节水、电解质及酸碱平衡。而HP对其效果欠佳，但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通过灌流器中的中性大孔树脂吸附血液中的中大分子毒素（瘦素、β2－MG、iPTH、TNF、微炎症因子等），特别是与蛋白结合紧密的毒素，包括：精胺、同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他脏器无严重功能障碍时，两者优势互补、联合应用可有效改善尿毒症脑病症状。
3、血液透析滤过（HDF）HDF是HD+HF的一种联合治疗方式，HF增大了HD透析器膜孔，使透析膜的通透性增高，提高了超滤率。两者相互联合，运用弥散、对流两种方式可清除各种分子量溶质，HDF对中大分子毒素的清除效果明显优于HD，是一种安全有效的治疗手段。
4、高通量血液透析（HFHD）HFHD是一种高效的血液净化方法，应用合成膜高通量滤器，通过提高透析膜孔径及透水性，利用反超滤机制，从而增加透析时毒素的清除，其清除方式为弥散、对流及吸附，极大地提高了对中、大分子溶质的清除（清除分子量在1000～15000D的毒素）。与常规透析相比，HFHD对肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，同时还可有效清除中大分子毒素，从而迅速缓解脑病症状，提高患者生活质量。
5、连续性肾脏替代治疗（CRRT）CRRT的治疗模式主要包括：连续性动脉－静脉血液透析（CAVH）、连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）、动静脉连续缓慢滤过（SCUF）、连续性静脉－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高通量血液透析滤过（HVHF）。连续性静脉－静脉血液滤过+血液灌流（CVVH+HP）：CVVH为CRRT的主要方式之一，最大限度模拟了肾脏对水及毒素的清除模式，在治疗过程中对血流动力学影响较小且生物相容性好，可持续、稳定、安全、有效清除水及溶质，大大减少了透析失衡现象的发生。