农村地区高血压患者管理的思考和建议

   “我什么也不图，只求你能活着,陪我聊聊天说说话，如果你不在了，我咋活下去......”

    这是前不久我的一位签约患者老殷的家属，早晨带着她的丈夫来到门诊测量血压时说的这句话，这位签约患者有明显的高血压合并糖尿病家族遗传病史，其哥哥因高血压诱发脑梗死已去世，二哥因糖尿病出现严重并发症截肢靠轮椅行走，他血糖一直控制不好，最近又感双下肢疼痛伴麻木不适，一直心情不好，有想轻生的念头，前段时间曾有过一次服毒自杀，幸好被家人及时发现。前几天因体检时发现血脂以及尿酸增高，又非常担心，任凭家人咋样劝说都不听，于是就出现了文章开头的一幕。

    听了患者妻子的一句话，笔者感触很深，切实感受到妻子的无奈，患病的烦感，以及不重视自己身体最终的悲哀，我耐心的去开导：“你平时如果能忌口，自己注意按时服药，也不至于到今天这一步，你这样太不负责任，给您一起生活了几十年的结发妻子，一个最低的要求你都不能满足她，你以后可以经常来我办公室或者微信上和我聊天，我都不怕麻烦，你还担心啥？”老殷最终喜笑颜开，答应常往常来！

   笔者在基层开展高血压防治工作至今已有11余年，期间经历了很多因不重视血压而出现致残致死事件的发生，非常令人痛心，这只是平时工作中遇到的一个缩影，但也其实从这个事例反映出目前高血压防治过程中存在的几个普遍的问题：

   1. 缺乏健康生活方式  高血压病人多数没有症状，号称无形的杀手，近年来发病率呈逐年上升趋势，但是多数人根本不予重视，特别是中青年人随着生活节奏的加快，使过多的中青年患上高血压，目前高血压多数是原发性高血压，病因不明确，与遗传，家庭负担过重，工作压力大，社交应酬，缺乏锻炼，酗酒吸烟，高钠饮食，熬夜等不良生活方式有关，除了遗传基因不能改变，其他不良生活方式都是完全可防可控的。

多数患者普遍存在血压高点无所谓，一旦服药就要终身服药的误区，服用降压药物伤肝伤肾等错误的观念，导致很多人不愿服药，以至于出现严重心脑血管疾病时才去重视，到时以为时已晚。

   2.健康意识淡薄  好多患者很少重视平时的血压测量，出现头疼现象认为是感冒症状，盲目服用抗感冒药或者是止痛药，甚至有好多临床医生针对中青年有类似感冒症状的患者，一直进行输液，连最起码的血压都不测量。

   笔者3年前曾在门诊发现一位30左右的青年高血压患者，因头痛在门诊按照上呼吸道感染予以输液治疗3天，未见好转，自己到药店买药时测量血压提示在220/120mmhg，服药一周后测量血压仍未见好转，生化检查时提示肌酐数值偏高，主治医师也未予告知注意事项，患者血压一直控制不理想，后来专科门诊复诊时测量血压在210/116mmhg左右，复查大生化提示肌酐值异常增高，已出现严重肾功能衰竭，幸亏转诊及时，后来进行肾移植，目前身体恢复良好。

    从以上个案说明，目前很多患者在治疗上存在很大的误区，没有注重早期的筛查和日常的血压测量，因此提醒广大患者特别是35岁以上患者在就诊时应常规测量血压，正常人群每半年至少要测量一次血压。

   3.规范治疗很关键   有些确诊的高血压患者，自己根据测量的血压盲目加大剂量或者自行停药，不按照医嘱服药，1级高血压患者没有合并其他并发症，在注重生活方式改善的同时连续观察3个月，血压仍没有控制在理想范围，应及时启动药物治疗，2级以上高血压患者发现后应立即启动药物治疗，并注重配合生活方式改善。一种药物治疗无效时不要盲目加大剂量和频繁更换药物，不要急于求成，盲目追求血压降的越快越低效果越好，建议采用起始小剂量两种或两种以上药物联合，个体化选择治疗方案，效果会非常明显。

基于以上情况，建议各地区积极探索切实可行的管理模式，从以下几点去探索开展高血压患者管理：

   1. 加强家庭自测血压 血压准确数据的采集对高血压的诊断非常重要，如果采集的数据不准确，又如何指导治疗和长期的随访，笔者在门诊经常发现部分“被高血压”的患者，平时因为头晕不适到药店或者诊所测量一次血压提示偏高，就盲目推荐服药，患者认为一直在服用，血压肯定不高，一年甚至两年都不测量一次血压，后来因不良生活方式导致又出现头晕，自己误认为血压肯定又高了，于是盲目加大剂量，结果到门诊测量时显示血压过低，幸好及时治疗，没有发生心血管不良事件。

   鉴于以上情况，由此看出选择合适的血压计，掌握正确的测量方式，采集准确的血压数据对指导治疗非常关键，测量时注意上臂袖带中间与心脏（乳头水平）在同一水平；水银柱血压计也应与心脏保持水平，袖带气囊中部放置于上臂肱动脉上方，袖带下缘在肘窝上2.5cm（约两横指），袖带松紧度以可插入1-2指为宜。袖带太紧，测量的收缩压及舒张压都偏低；如果太松则偏高。

   建议选择经过认证的上臂袖带式电子血压计，平稳安静状态下每日测量2次，每次测量3遍，取后两次的平均值，首次测量血压时应测量双上臂，以后通常测量读数较高的一侧，若双侧测量值差异超过20mmHg，应转诊除外继发性高血压。

   诊断高血压需非同日三次测量，要求每次重复测量血压3次，每次间隔 1-2分钟，取后两次中收缩压较低的测量结果记录，后续随访时测量的血压，如果血压≥140/90mmHg，应间隔1-2分钟重复测量二次，以收缩压较低的测量结果作为记录。

   2. 加强健康知识宣传，扭转错误治疗观念   好多患者普遍存在血压降下来了可以停药甚至不要再继续服药，并且很多人“三天打鱼，两天晒网”，血压高了就吃，降下来就停，以至于突然急剧升高出现严重心脑血管疾病，引起致残致死的恶性事件时有发生。

   时间治疗学也很关键，每天早上6-10点和下午4-6点是两个血压高峰期，建议在晨起后及时把药物服用完，避免在早饭后服用，以至于在血压高峰期之前发挥药效，如果家庭自测血压显示晨起血压升高，可以在临睡前加服一次。

   因此加强健康教育知识宣传，提高患者治疗依从性，积极配合医务人员进行规范管理治疗，至关重要，特别是苏北经济欠发达地区患者由于经济条件的制约，存在小病拖，大病扛的心里，因不予积极治疗，导致原本并不富裕的家庭雪上加霜，这也是近几年来开展健康扶贫的初衷。

   3.提升慢病人员管理水平和待遇 乡镇卫生院和乡村医生作为家庭医生签约服务的主题，承担着签约服务的长期有序开展和百姓获得感最为关键的一环，如果单纯的只是随访，任凭服务态度再好，上门或者电话服务次数再多，血压血糖仍然控制不好，或者没有进行有效指导和及时转诊，没有让患者体验到管理带来实实在在的效果，所做的工作量再多再大也会得不到百姓的认可和支持。

目前预防保健部开展慢病管理的人员缺乏医学专业知识，全科医生由于门诊工作量大，基本不愿意参与慢病管理，很少抽出时间下村开展团队服务指导控制不好的患者及时调整治疗方案，进行连续跟踪管理服务的医务人员少之又少，因此导致高血压医防融合工作真正有效开展的模式不能落地实施。

   4.加强患者自我管理水平  高血压，糖尿病是国家开展慢病管理工作的重中之重，而家医签约服务又以两病为主要管理对象，由此可见国家对慢病管理工作的重视和力度，虽然多年来一直在加大对高血压患者的管控力度，依从性和知晓率，治疗率有所提高，但是发病率仍然呈逐年上升趋势。

   高血压防治工作是一项长期而又艰巨的任务，如果没有患者的支持和配合，单纯靠医务人员自己去努力，根本体现不出管理效果，需要加强对高血压，糖尿病患者等慢病人员自我管理技能的培训，制定切实可行的操作办法，通俗易懂的授课内容，让村级慢病管理人员和患者一看就懂，学以致用，只有让患者真正认识到高血压不予积极治疗带来的危害和积极治疗后带来的获益，积极配合医务人员开展管理，才能有效缓解治愈率，治疗率低的现象。

   建议各地以提升参与管理人员的业务水平，不断加强健康宣教力度，增强患者健康知识水平和自我管理技能，改善治疗依从性入手，同时制定优厚的激励机制吸引全科医生积极参与，建立灵活的绩效考核措施，引进和留住优秀人才扎根基层，领导高度重视，医生积极参与，患者主动配合，依托信息化技术努力探索切实可行的医防融合模式，以降低致死致残率，提高患者生活质量为目的有效管理模式，真正发挥百姓健康守门人作用！

感谢江苏省徐州市丰县单楼卫生院  孙绪峰医生供稿！