与非心脏手术后死亡独立相关的出血:如何进行术前预测

2021
01/19

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古麻今醉
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    全球每年有超过2亿人接受非心脏手术,严重出血、输血在术中或术后都很常见,且与患者围术期死亡相关。临床实践指南建议,术前应评估手术大出血风险,在可行情况下应纠正术前贫血,确保在预计有大量失血或输血风险时,可及时获得血制品,并在术前进行血液稀释治疗。  
   2021年1月,Br J Anaesth聚焦患者围术期血液管理专题,刊发的一项国际多中心前瞻性队列研究关注“与非心脏手术后死亡独立相关的出血(Bleeding Independently associated with Mortality after noncardiac Surgery, BIMS)”,并将其定义为出血发生于术中或术后30d内,且独立增加患者围术期30d内死亡率。研究者根据BIMS与非心脏手术患者30d内死亡率的相关性,推导出BIMS诊断标准,即出血导致术后血红蛋白<70g/L、输血或死亡。因此,如果能在术前对BIMS进行预测,则可完善术前准备并指导围术期管理。  

方法

   这项前瞻性队列研究共纳入2007至2011年8个国家12家教学医院16079例非心脏手术住院患者。患者年龄均≥45岁,其中17.3%(2782例)经历BIMS。研究者开发BIMS电子风险计算器,并通过逻辑回归进行内部验证,进一步简化为风险指数。决策曲线分析评估了每个预测指导意见与基于术前血红蛋白<120 g/L识别BIMS风险的策略相比的潜在效用。

图1 患者纳入流程图。共有53例(0.3%)患者未完成30d随访

表1 患者一般特征

结果

  17.3%的患者发生BIMS(16079例患者中的2782例;95%CI,16.7%-17.9%),其中99.2%(2782例患者中2761例)接受红细胞输注(95%CI,98.8%-99.5%),15.9%患者术后血红蛋白<70g/L(2782例患者中442例;95%CI,14.6%-17.3%),0.5%患者(2782例患者中的13例;95%CI,0.3%-0.8%)直接死因为出血。
BIMS风险计算器  
   根据手术类型、术前血红蛋白、年龄、性别、身体机能状态、肾功能、高危冠心病史和活动性肿瘤等信息,风险计算器准确预测了BIMS(偏倚校正C统计量,0.844;95%CI,0.837-0.852)(图2a)。采用自助法进行偏倚校正前的表观C统计量为0.847(95%CI,0.839-0.854),说明预测风险和观察风险之间高度一致,这些结果表明统计学偏倚可忽略不计。
BIMS风险指数  
   将风险计算器简化为风险指数,根据三个风险因素的总和划分BIMS风险等级。所选变量为术前血红蛋白<120g/L(24.3%的患者;95%CI,23.6%-25.0%)、开放手术(80.5%;95%CI,79.9%-81.0%)和高出血风险手术(44.2%;95%CI,43.5%-45.0%)。发生BIMS的患者中,3.8%(95%CI,3.4-4.3)患者无上述风险因素或有其中一个风险因素,22.9%(95%CI,21.9-23.9)的患者有两个风险因素,58.4%(95%CI,56.1-60.7)的患者有所有三个风险因素(图2b)。该简化风险指数具有可接受的区分度(C统计量,0.787;95%CI,0.779-0.796),但低于风险计算器(P<0.001)。
临床净获益  
   决策曲线分析表明,对决策者而言,当最小临床重要风险(minimum clinically important risk,MCIR)阈值高于5%(即每20例手术患者中有1例BIMS患者)时,使用BIMS风险计算器或简化风险指数比单独使用术前血红蛋白<120g/L将会有更大的净获益。也就是说,对几乎所有厌恶风险的决策者而言,相比于仅依据血红蛋白<120g/L进行决策而言,使用上述多变量预测将更好地服务于决策者(图3)。相比简单的BIMS风险指数,BIMS风险计算器在MCIR阈值大于15%时将为决策者带来更大的净效益。对风险厌恶度更高的决策者(即在较低风险阈值下改变决策的决策者),简单的BIMS风险指数提供了与风险计算器相似的净获益(图3)。
    图2 BIMS风险计算器的性能和简单的BIMS风险指数。  (a)BIMS风险计算器的性能。虚线“Ideal”线表示预测和观察风险之间完全一致。当校准曲线高于理想线时,观察到的风险高于预测风险。当曲线低于理想线时,观察到的风险低于预测风险。1000次自举迭代的内部验证显示统计学过度拟合偏倚的风险极小。存在极好的区分度(偏倚校正C统计量0.844[95%CI,0.837-0.852];(b)通过简化BIMS风险指数预测的风险。该简化风险指数具有良好的区分度(C统计量,0.787;95%CI,0.779-0.796)。未显示:无风险因素的患者占总数的12.2%,其中1.8%(95%CI,1.3%-2.5%)发生BIMS;有一个风险因素的患者占总数的37.4%,其中4.5%(95%CI,4.0%-5.0%)
   图3 决策曲线分析。  对最小临床重要风险阈值>5%,与仅依据血红蛋白<120g/L相比,对决策者更有用。当最小临床重要风险阈值在15%-70%之间时,多变量风险计算器比简单风险指数信息更多。低于15%的最小临床重要风险阈值时,BIMS风险计算器和简单风险指数的信息量相似。粗实线代表点估计值;细实线代表1000个bootstrap样本的95%可信区间估计值。

结论

这项大型国际前瞻性队列研究显示,当BIMS定义为出血导致术后血红蛋白<70g/L、输血或死亡时,根据手术类型和特定患者特征即可在术前准确预测BIMS的发生。

麻海新知的点评

   这篇文章乍看十分难懂,满篇都是各种定义和统计模型,但依然能为临床麻醉医师提供一个重要“洞见”。也就是,基于患者的手术类型、术前血红蛋白水平、年龄、性别、功能状态、肾功能及高危冠心病病史和活动期肿瘤等信息,即可预测BIMS。在此基础上设计的简化版风险指数,即根据术前血红蛋白<120g/L、开放手术和高出血风险手术三项特征,即可为临床医师提供重要参考。研究者还建立了一个在线版BMIS风险预测模型(http://perioperativerisk.com/BIMS/#),供临床医师使用。
   这不仅便于临床医师向患方充分知情同意,对手术出血风险作出更合理的预估,也能对参与术前评估和围术期管理的麻醉科医师、血液科医师、心脏科医师和全科医师有所帮助。同期配发的述评以《出血、贫血和输血:一盎司预防胜过一磅治疗》(Bleeding, anaemia, and transfusion: an ounce of prevention is worth a pound of cure)为题,纵论患者围术期血液管理。可以看出,出血、贫血与输血是患者疾病严重程度的一个标志,也是手术难度或创伤大小的体现。那么,如果在患者接受手术前即进行优化改善,是否有助于避免BIMS呢?这是值得未来研究的一个重要方向。

   当然,预测模型毕竟只是基于数据统计所得,不应取代评估出血风险的临床专业知识。该研究未收集关于出血史、凝血病、肝病或血小板计数或功能的信息,对上述影响出凝血的临床因素未加考量。此外,外科医师的经验也将直接影响出血风险。围术期输血实践的变化,也可能对符合BIMS诊断标准的患者产生影响。此外,术前血红蛋白是BIMS的最强预测因素,该研究仅将术前血红蛋白<120g/L纳入考量,是一种简单的二分法,可能降低了该模型的预测性能。

(李荣岩 编译 薄禄龙 评述)


 

原始文献:Roshanov PS, Guyatt GH, Tandon V, et al. Preoperative prediction of Bleeding Independently associated with Mortality after noncardiac Surgery (BIMS): an international prospective cohort study. Br J Anaesth. 2021;126(1):172-180. doi:10.1016/j.bja.2020.02.028



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关键词:
手术,预测,死亡,风险,BIMS,患者,血红蛋白,CI

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