qSOFA用于识别感染患者中的脓毒症

明确诊断患者是否患有脓毒症在临床治疗中非常重要，只要诊断及时，加上适当、有效的治疗将大大提高患者的存活率。不同于一些危及生命的疾病(如心肌梗死)，目前还没有能够快速诊断的指标来确诊脓毒症患者、以及那些很有可能发展为脓毒症的患者，从而帮助临床医生确定最佳治疗方案。脓毒症的检测方法涉及许多关键问题，例如脓毒症的病原菌是一个还是多个;是否存在不同严重程度的脓毒症;哪种检测方法是最佳标准;达到何种准确性水平才可以在临床实践中使用;使用哪种标记方式的测试是最经济有效的。而临床医生则必须依赖临床判断，并有可能通过临床标准来明确感染患者是否合并脓毒症。

2016年，脓毒症被重新定义为一种由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍综合征。随着这一脓毒症新概念的提出，第三届脓毒症和脓毒性休克国际共识（脓毒症-3工作组）的成员提出了一种使用临床经验得出的简单评分标准-qSOFA(快速序贯[脓毒症相关]器官衰竭评估)，这项标准将有助于临床医生在感染患者中识别脓毒症患者及可能发展为脓毒症的患者。为了发展这个评分系统，Seymour等人和脓毒症-3工作组分析了几个大医院的数据库，选择了疑似感染的患者(在特定的时间窗内同时使用抗生素和体液培养)。基于以上可用的临床数据，工作组成员们确定了最简易的判定模型，通过判断是否超过基准风险，可以区分疑似感染脓毒症，可能导致脓毒症，可能不是脓毒症，一定不会是脓毒症的患者。 

当判定一种疾病或症状存在最佳标准时，可以指定真阳性、假阳性和假阴性，并计算灵敏度和特异性等传统指标。当没有最佳标准的时候，就无法明确的指出阴性和阳性。相反，必须通过有效性、可靠性和有用性等不同方面的表现来评估某个测试的价值。评价qSOFA的主要方法是预测的有效性。具体来说，Seymour等人曾经探讨了qSOFA和其他更复杂的测量方法的预测程度，即超出基线风险解释的额外死亡率或延长重症监护病房(ICU)的住院时间。之所以检测这些结果，是因为如果脓毒症与单纯感染不同，包括因器官功能障碍和生命威胁增加而导致的感染，那么脓毒症患者相比普通感染患者应该更容易死亡或增加ICU住院时间。

在4组外部数据集和多重敏感性分析的验证后，最终的qSOFA模型包括3个参数:格拉斯哥昏迷评分小于15分(1分)、收缩压小于等于100 mm Hg(1分)、呼吸频率大于22次/min(1分)。在ICU外感染的患者中，与需要更多临床和实验室变量的测试指标（SOFA 3和逻辑器官功能障碍系统）相比，qSOFA对脓毒症后的转归具有更好的预测有效性。然而，在ICU感染患者中，qSOFA的预测效度较差。

对于脓毒症的新定义和qSOFA的争论声一直不绝于耳。qSOFA的测量特性已经引起了非常大的关注。《美国医学协会杂志》上发表了两项研究，尽管明显侧重于预后(预测结果，无论结果的原因是什么)，而不是诊断(确定疾病或状况，即qSOFA的本意)，但提供了一个在ICU内外重新审视qSOFA及其测量属性的机会。因为世界上有太多的患者都在面临脓毒症的风险，而对脓毒症的评估可能发生在门诊、急诊(ED)，或者是住院期间，了解qSOFA是否为一个很好的衡量标准这点至关重要。

Freund等人在法国、瑞士、西班牙和比利时对急诊患者进行的前瞻性研究中评价了qSOFA的预测有效性。在879名患者（平均年龄67岁，呼吸道感染379例，院内死亡率为8%）中，有30个急诊科疑似感染出现，研究人员证实，qSOFA在ED环境中的预测有效性与SOFA全评分相似，添加乳酸盐并不能提高预测有效性。qSOFA评分小于2分的患者住院死亡率为3%，qSOFA评分为2分或以上的患者住院死亡率为24%。qSOFA预测住院死亡率的有效性优于全身炎症反应综合征(SIRS)标准和严重脓毒症。该研究确实存在一些局限性，如排除了最初疑似感染但随后判定为无感染的患者，从而限制了普遍性。该研究还对qSOFA在ED环境中的适用性提出了质疑，因为尽管其仅依赖于3个简单参数，但由于缺少数值，有14％的入选患者被排除在分析之外。

在另一份报告中，Raith等人在对国际公认的澳大利亚和新西兰重症监护协会(ANZICS)成人患者数据库的回顾性分析中评价了qSOFA的预测有效性。在16年内入住182个ICUs的184 875例感染相关初步诊断患者（平均年龄62.9岁；最常见诊断为细菌性肺炎[17.7%]；住院死亡率18.7%）中，作者证实qSOFA在ICUs环境中的预测有效性低于完整的SOFA评分。90.1%的患者SOFA评分增加2分或2分以上，86.7%表现出2个或2个以上的SIRS标准，54.4%qSOFA评分≥2分。基于受试者工作曲线下面积（AUROC）分析，SOFA（0.753；99%CI，0.750-0.757）对院内死亡率的预测准确性明显高于SIRS（0.589；99％CI，-0.585-0.493）或qSOFA（-0.607；九十九%CI,0.603-0.611）。考虑到Seymour等人在他们的最初工作中已经报告了这一发现，qSOFA在ICU中的表现不如SOFA评分也就不足为奇了，这也不重要，因为qSOFA在ICU环境之外的作用可能更大。

因此，这两项研究的结果均支持了Seymour等的研究结果，即qSOFA在ICU以外的环境中可能有助于快速识别疑似感染患者，如患有或可能会发生脓毒症的患者。然而，qSOFA仍然需要进一步证实，特别是在中低收入地区中（例如，疑似感染患者到医院就诊的时间）可能存在相当大的差异，这种背景因素可能影响预测有效性。通过住院期间的重复测量，也能够评估qSOFA的长期作用。应该说，任何验证支持临床决策的最高质量证据均应当来自于分析，以确定在该工具支持下做出的决策是否比仅凭临床判断做出的决策能够为患者带来更好的预后。当出现更准确、快速诊断急性脓毒血症的测试方法时，qSOFA的实用性将会被超越。而目前为止，高收入地区ICU以外的患者，如出现疑似或可能会发生脓毒症的情况，qSOFA已经被证实是一种简单、便宜、快捷且有效的检测方法。