脑卒中后疼痛的诊疗进展

【综述】

慢性疼痛在脑卒中患者中非常常见，据统计约有70%的脑卒中患者每天忍受着疼痛 ，疼痛的持续存在不仅使患者无法有效配合功能康复训练，而且还严重影响着患者的生活质量，部分患者可产生抑郁、焦虑等精神异常，甚至有明显的自杀倾向 。因此，脑卒中后疼痛（post‑stroke pain, PSP）的诊治是临床医务工作者必须面临的重要任务之一，现对PSP常见类型、流行病学、发病机制、评估及治疗等问题进行综述。 

1 常见类型     

PSP是指脑卒中所继发的慢性疼痛，故需注意区分是否为卒中前已存有的疼痛，其主要的类型有卒中后肩痛（post‑stroke shoulder pain, PSSP）、卒中后中枢痛（central post‑stroke pain, CPSP）、痉挛性疼痛、复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome, CRPS）和卒中后头痛等 。据Hansen等 报道，36.5%PSP患者的疼痛不止一种类型，往往是多种类型混合，常见的组合类型有CPSP和PSSP、CPSP和痉挛性疼痛、CRPS与其他类型疼痛等 

2 流行病学分析     

目前，因研究类型的差别、疼痛类型定义的不同和统计方法的差异，关于PSP发病率的报道并不一致，预计占卒中患者的15%~49% ，其中，PSSP占15.0%~40.0%，CRPS占12.5%~30.0%，CPSP占5.0%~11.0%，卒中后头痛占3.5%~11.0%。

3 发病机制        

PSP的发病机制是多因素的，可能与以下方面有关：① 神经系统的直接损伤，包括中枢神经和周围神经的继发损伤。CPSP主要与丘脑的病变有关。Singer等 研究发现，脊髓丘脑通路中的任何部位或皮质投射纤维上出现神经损害，均可能产生CPSP。CRPS主要与交感神经系统失调有关，Datta等 研究显示，卒中后交感神经功能的失调可导致血管舒缩功能障碍，从而激活巨噬细胞并影响伤害感受器的微环境，最终形成痛觉过敏。电生理研究也证实CRPS的病理生理改变中有周围神经损害因素参与，以轴索变性为主，且感觉神经受累程度重于运动神经。② 脑卒中后偏瘫侧出现软组织迟缓、痉挛以及挛缩状态，引起的广泛损伤。Pong等 对57例PSSP患者进行了横断面研究，结果显示，当偏瘫后合并有感觉障碍、肌肉痉挛等情况时，有85%的患者存有软组织损伤，而有67%的患者伴有疼痛。Wissel等 研究也证实痉挛与疼痛存有强烈的相关性，脑卒中后伴有痉挛的患者72%存有疼痛，而对于非痉挛的患者来说，疼痛患者仅占1.5%。③ 中枢敏化和脱抑制理论。蔡丽晓等 研究显示，PSP患者远端健康组织在低压力时即出现疼痛，表明患者痛觉阈值降低，存在中枢敏化。④ 患侧肢体保护不足、不恰当的康复治疗等 。 

4 评估及治疗     

尽管PSP的发病率非常高，但其在临床上不仅常被忽视，而且很多没有得到有效治疗，而早期积极地识别和治疗PSP，可明显改善患者的预后 。

4.1　PSSP

PSSP主要表现为偏瘫侧肩关节的疼痛，大部分发生在患者主动、被动活动时，严重的患者甚至在静息时仍感到疼痛，通常发生在脑卒中后2~3个月。Harrison和Field 研究显示，形成PSSP的风险因素主要为偏瘫上肢无力和偏瘫的严重程度，其他还包括感觉异常、痉挛状态、右侧大脑损伤和较低的Barthel指数等。

4.1.1　诊 断

① 严重的肩痛，肩关节外展、外旋时及夜间疼痛明显，可由肩部放射到肘部及手；② 常见的体征有肩关节活动度受限、二头肌肌腱和冈上肌压痛、肩峰下可触到凹陷以及Neer撞击征阳性等；③ X线片可见肩关节半脱位。Dromerick等 研究显示，对于那些没有明显视觉或躯体感觉忽视的患者，即使在随后的体格检查中显示出疼痛，仍有近40%的卒中患者否认肩痛，故对于PSSP的诊断，应全面细致地进行临床检查。

4.1.2　治 疗

① 早期预防是处理PSSP的关键。王瑞琪 对72例脑卒中患者给予早期康复治疗，即在尚处软瘫期时予以关节活动训练、肩部吊带、良肢位摆放等，可明显改善PSSP的预后。因此，一旦患者病情稳定后，应尽快开始早期康复干预措施，以减少PSSP的发生 。② 药物治疗：若不存禁忌证，口服非甾体类消炎镇痛药和阿片类药物对于治疗PSSP是十分有效的，而口服小剂量糖皮质激素的疗效目前尚不确定，且有消化性溃疡和增加出血等风险，所以临床中较少使用 。③ 介入治疗：谢向东和王旭豪 采用肩胛上神经阻滞治疗PSSP，与单纯口服药物组比较，神经阻滞组肩痛减轻，肩关节活动度增加以及上肢痉挛降低。PSSP往往伴有周围软组织炎症（如肩袖撕裂、肱二头肌肌腱炎或肩峰下滑囊炎等），张芳等 在超声引导下对30例PSSP患者进行关节腔内注射糖皮质激素，治疗4周后患者上肢运动功能和肩痛明显改善。④ 手术治疗：对于伴有严重肌痉挛的顽固性PSSP患者，作为最终选择，可以考虑利用手术进行松解肩袖肌肉的挛缩和改善肩胛骨的运动，以缓解疼痛。

4.2　CPSP

CPSP表现为在瘫痪躯体的部分、持续或间断性的、同时伴有感觉异常为特点的神经病理性疼痛，与PSSP不同的是，CPSP主要表现为受损肢体远端的疼痛为主 。据O'Donnell等 报道，年龄越小的脑卒中患者，发生CPSP的可能性越大，且男性比女性更易患CPSP。另外，吸烟史、脑卒中的严重程度、存有抑郁性疾病和糖尿病史与CPSP的发病也有直接联系。

4.2.1　诊 断

目前对于CPSP的诊断主要以详细的病史、细致的体格检查以及CT（或MRI、定量感觉测试、神经电生理检查）为依据。Klit等 于2009年推荐CPSP诊断标准：① 疼痛位于与中枢神经系统病灶相符的受累躯体部位；② 有卒中病史，疼痛在卒中发生时或发生后；③ 有与病灶相符的感觉障碍体征；④ 影像检查显示相关血管病灶；⑤ 排除其他可能疼痛的原因。

4.2.2　治 疗

① 药物治疗：传统的镇痛药物（如非甾体类消炎镇痛药）对CPSP患者并不适用，最新指南建议一线药物包括阿米替林、加巴喷丁和普瑞巴林等 ，如果上述药物作用欠佳，可采用阿片类药物，但因长期使用可能导致依赖，常作为二线药物使用，或与一线药物联合使用 。② 神经调控技术：主要为运动皮质电刺激（motor cortex stimulation, MCS）。张晓磊等 随访经MCS治疗的17例患者，结果显示有效，生活质量显著提高，认为MCS对于药物难治性CPSP可作为首选，而术后刺激参数是影响疗效的重要因素。③ 手术治疗：胡永生等 采用CT或MRI引导下，脑立体定向技术毁损扣带回、丘脑核团对CPSP患者进行治疗，其中75%的患者疼痛得到缓解，但外科手术属于侵袭性治疗，并发症相对较多，且可导致神经功能的不可恢复，故临床应用受到限制。

4.3　痉挛性疼痛

绝大多数脑卒中患者存有痉挛时，均伴有疼痛的表现，且痉挛状态越重，疼痛评分就越高 。

4.3.1　诊 断

对于痉挛性疼痛的识别，全面而详细的临床评估是必须的，目前主要是通过被测关节对于牵张运动的反应来确定，以改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale, MAS）最常用，而Albani等 认为，MAS是以评定者的主观感受来评估，会导致结果不一，建议通过表面肌电图等更多量化的方法来描述，但其主要用于试验中，临床较少应用。

4.3.2　治 疗

目前主要是通过减少反射活动和降低肌张力以缓解疼痛，但治疗前需考虑消除肌张力后是否会影响患者的功能 。① 药物治疗：主要作用于中枢，可缓解痉挛造成的外周性和中枢性疼痛，常用的药物有盐酸乙哌立松、巴氯芬和盐酸替扎尼定等。郭天龙等 采用单盲法比较了以上3种药物对于脑卒中后肢体痉挛的疗效及耐受性，结果显示3种药物均有良好疗效，但以盐酸乙哌立松的耐受性最好。② 介入治疗：Wissel等 一项随机双盲对照临床试验显示，肌内注射A型肉毒素不仅能够降低患者的肌张力，而且可有效缓解痉挛性疼痛，是目前处理外周痉挛性疼痛的良好选择。③ 其他：最新指南指出，康复治疗技术如运动治疗、矫形器等，可通过牵拉肌肉，以长期保持肌肉的伸展状态而辅助改善痉挛性疼痛 。

4.4　CRPS

CRPS常发生于脑卒中后1~3个月，如果不及时治疗，可导致患者永久性肢体畸形和运动功能的丧失 。

4.4.1　诊 断

目前对于CPSP的诊断主要以详细的病史、细致的体格检查以及CT（或MRI、定量感觉测试、神经电生理检查）为依据，通常采用由国际疼痛协会于2010年最新修订的布达佩斯标准 ：① 疼痛位于与中枢神经系统病灶相符的受累躯体部位；② 有卒中病史，疼痛在卒中发生时或发生后出现；③ 临床检查发现有与病灶相符的感觉障碍体征；④ 神经影像显示相关血管病灶；⑤ 排除其他可能疼痛的原因。Bean等 对18项研究共3 991例患者行Meta分析发现，脑卒中后CRPS患者疼痛和感觉系统症状最多，运动系统的症状最容易持续，而具有汗液分泌与血管舒缩性症状的患者最容易改善。

4.4.2　治 疗

① 康复治疗：是治疗和预防CRPS的关键 。董红琳 研究证实，对58例CRPS患者在病情稳定48 h后即给予良肢位摆放、关节活动训练及理疗等康复治疗，不仅可减轻患者的疼痛，而且可预防肢体萎缩或挛缩。② 药物治疗：Kalita等 研究显示，在CPSP的发生发展过程中，炎症可能在发病机制中发挥重要的作用，患者可口服非甾体类抗炎药物或短疗程的糖皮质激素，有利于缓解疼痛、促进炎症吸收。另外，神经病理性疼痛是CRPS患者的主要发病机制之一，因而抗癫痫药物和三环类抗抑郁药物也被用于CRPS患者 。③ 介入治疗：de Oliveira Rocha等 的一项随机双盲对照临床试验显示，对CRPS患者行交感神经阻滞术或硬膜外阻滞术，可阻断其介导的疼痛，并能扩张其支配区域的血管来发挥减轻疼痛作用，当阻滞后，疼痛症状只是临时改善时，可考虑使用神经破坏性药物或射频毁损技术，以维持疗效。舒伟等 回顾性分析4例经脊髓电刺激治疗的CRPS患者，随访1年以上，患者术后VAS评分平均降低5.4分，疼痛缓解大于50%，无手术并发症，证实脊髓电刺激可安全、有效地治疗CRPS，但费用较高限制了临床的应用。

4.5　卒中后头痛

尽管患者在脑卒中时或卒中后常伴随着急性头痛的症状，但随着临床治疗和病情恢复，一般可逐渐消失，本文所探讨的是脑卒中后慢性头痛，应注意与急性期头痛区别。

4.5.1　诊 断

目前，临床上多采用国际疼痛分类标准进行诊断 ，主要为在脑卒中后持续3个月以上的慢性头痛，症状多表现为一种紧迫感，并不随着运动而加重。Harrison和Field 研究显示，具有紧张性头痛或血管性头痛病史的患者在卒中后更容易患慢性头痛，故认为卒中后头痛是紧张性头痛的一种；而Hansen等 认为卒中后头痛应包括紧张性头痛和偏头痛两种临床表现类型。

4.5.2　治 疗

目前针对卒中后头痛治疗的文献较少，主要是按照具体的头痛表现类型进行对症治疗 ，如具有偏头痛特征的卒中后头痛可用药物二氢麦角胺等；其他可能有效的康复措施，包括运动疗法、认知行为治疗、生物反馈疗法等，可能对卒中后头痛有效 。 

5 总 结        

疼痛是脑卒中患者的常见症状之一，而许多PSP患者的疼痛不止一种类型，因此，在临床工作中，很难对每一位PSP患者进行定性，也很难以同样的手段来治疗每一个患者，故需临床工作者因人施治。其次，目前文献研究多集中在对PSP疾病特征的描述，很少有专门针对PSP治疗效果的研究，因而今后需进一步加强相关研究，以更有效地减少患者的痛苦。